TUBERCULOSIS

A. DEFINISI
Tuberculosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
mycobacterium Tuberculosis yang menyerang paru – paru dan hamper seluruh
organ tubuh lainnya.Bakteri ini dapat masuk melalui saluran pernafasandan saluran
pencernaaan (GI) dan luka terbuka pada kulit.Tetapi paling banyakmelaui
inhalasidroplet yang berasal dari orang yang terinfeksi bakteri tersebut.

Klasifikasi Tuberculosis dari system yang lama :

1. Pembagian secara patologis
- Tuberculosis primer (childhood tuberkolusis)
- Tuberculosis post-primer (adult tuberkolusis)
2. Pembagian secara aktivitas radiologis tuberkolusis paru (Koch pulmonum) aktif,
non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang menyembuh)
3. Pembagian secara radiologis (luas lesi)
- Tuberkolusis minimal
- Moderately advance tuberkolusis
- Far advance tuberkolusis

Klasifikasi menurut American thoracic society :

1. Kategori 0 : tidak pernah terpajan, dan tidak terinfesi, riwayat kontak
negative,tes tuberculin negatfi
2. Kategori 1 : terpajan tuberkolusis, tapi tidak terbukti dan infeksi. Disisi riwayat
kontak positif, tes tuberculin negative
3. Kategori 2 : terinfeksi tuberkolusis, tetapi tidak sakit. Tes tuberculin positif,
radiologis dan sputum negative
4. Kategori 3 : terinfeksi tuberkolusis dan sakit

Klasifikasi di Indonesia dipakai berdasarkan kelainan klinin, radiologis dan

makro biologis :
1. Tuberkolusis paru
2. Bekas tuberkolusis paru
3. Tuberkolusis paru tersangka, yang terbagi dalam :
- TB tersangka yang diobati : sputum BTA (-), tetapi tanda lain positif
- TB tersangka yang tidak diobati : sputum BTA negative dan tanda tanda lain
juga meragukan

Klasifikasi menurut WHO 1991 TB dibagi dalam 4 kategori yaitu : (sudoyo Aru)
1. Kategori 1, ditujukan terhadap
- kasus batu dengan sputum posistif
- kasus baru dengan bentuk TB berat
2. Kategori 2, ditujukan terhadap
- Kasus kambuh
- Kasus gagal dengan sputum TB berat
 3. Kategori 3, ditujukan terhadap
- Kausu BTA negative denngan kelainan paru yang luas
- Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori
4. Kategori 4, ditujukan terhadap : TB kronik

B. ETIOLOGI
Penyebab tuberkolusis adalah mycrobacterium tuberculosis. Basil ini tidak
berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari dan sinar
ultraviolet. Ada dua macam mikrobakteria tuberculosis yaitu tipe human dantipe
bovin. Basil tipe Bovin berada dalam susu sapi yang menderita mastitis tubercolusis
usus. Basil tipe Human bisa berada dibercak ludah (droplet) dan di udara yang
berasal dari penderita TBC dan orang yang terkena rentan terinfeksi bila
menghirupnya (wim de jong).
Setelah organisme ternhalasi dan masuk paru-paru bakteri dapat bertahan
hidup dan menyebar kenodus limfatikus okal. Penyebaran mealui aliran darah ini
dapat menyebabkan TB pada organ lain, dimana infeksi laten dapat bertahan
sampai bertahun-tahun. (Patrick davey).
Dalam perjalanan penyakitnya terdapat 4 fase ; (wim dejong)
1. Fase 1 (fase tubercolusis primer)
Masuk kedalam paru dan berkembangbiak tanpa menimbulkan reaksi
pertahanan tubuh.
2. Fase 2
3. Fase 3 (fase laten)
Fase dengan kuman yang tidur (bertahun-tahun/seumur hidup) dan
reaktifitas jika terjadi perubahan keseimbangan daya tahan tubuh dan
biasa terdapat ditulang panjang, vertebra, tuba fallopi, otak, kelenjar
limfhilus, leher dan ginjal
4. Fase 4d
Dapat sembuh tanpa cacat atau sebaliknya, juga dapat menyebar keorgan
yang lain dan yang kedua keginjal setelah paru.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Demam 40-41 C, serta ada batuk/batuk darah
2. Sesask nafas dan nyeri dada
3. Malaise, keringat malam
4. Suara khas pada perkusi dada, bunyi dada
5. Peningkatan sel darah putih dengan dominasi limfosit
6. Pada anak
- Berkerangnya BB 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal
tumbuh
- Demam tanpa sebab jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu
- Batuk kronik ≥ 3 minggu dengan atau tanpa wheeze
- Riwayat kontak dengan pasien Tb paru dewasa
 System skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB anak

Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak dengan Tidak Laporan Kontak
pasien jelas keluarga,Kontak dengan
dengan Pasien pasien BTA
BTA negative atau positif
tidak tahu, atau
BTA tidak jelas
Uji tuberkulin Negatif Positif (≥10
mm, atau ≥
5mm,
keadaan
imunosupre
si
BB/keadaan gizi Gizi kurang: Gizi buruk: BB/TB
(dengan KMS atau BB/TB˂9% ˂70% atau BB/U ˂
table atau 60%
BB/U˂80%
Demam tanpa ≥ 2 minggu
sebab jelas
Batuk ≥ 3 minggu
Pembesaran ≥ 1 cm jml
kelenjar limfe ≥1, tidak
koli,aksila,inguinal nyeri
Pembengkakan Ada
tulang/sendi pembengka
panggul, kan
lutut,falang
Foto dada Normal/ Sugestif TB
tidak
jelas
Jumlah skor

Sumber : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS

Catatan :
- Diagnosis dengan system scoring ditegakkan oleh dokter
- Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung
didiagnosis tuberculosis
- Berat badan dinilai saat pasien dating
- Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi sesuai buku puskesmas
- Foto dada bukan alat diagnostic utama pada TB anak
- Semua anak dengan reaksi cepat BCG(reaksi local timbul < 7hari setelah
penyuntikan )harus dievaluasi dengan system scoring TB anak
- Anak dengan TB jika jumlah skor ≥6 (skor maksimal 13)
 - Pasien usia balita yang endapat skor 5, di rujuk kerumah sakit untuk evaluasi
lebih lanjut

Tabel frekuensi gejala dan tanda TB paru sesuai kelompok umur

Kelompok umur Bayi Anak Akil balik
Gejala
- Demam Sering Jarang Sering
- Keringat malam Sangat jarang Sangat jarang Jarang
- Batuk Sering Sering Sering
- Batuk produktif Sangat jarang Sangat jarang Sering
- Hemoptitis Tidak pernah Sangat jarang Sangat Jarang
- Dispnu Sering Sangat jarang Sangat jarang
Tanda
- Ronki basah Sering Jarang Sangat jarang
- Mengi Sering Jarang Jarang
- Fremitus Sangat jarang Sangat jarang Jarang
- Perkusi pekak Sangat jarang Sangat jarang Jarang
- Suara nafas Sering Sangat jarang Jarang
berkurang

D. Pemeriksaan penunjang

Menurut Mansjoer,dkk (1999 ) pemeriksaan diagnostic yang dilakukan pada klien

dengan tuberculosis paru,yaitu :
1. Laboratorium darah rutin : LED normal/meningkat,limfositosis
2. Pemeriksaan sputum BTA : untuk memastikan diagnosti TB paru, namun
pemeriksaan ini tidak spesifik Karena hanya 30-70 pasien yang dapat didiagnosis
berdasarkan pemeriksaan ini
3. Tes PAP ( peroksidase Anti Peroksidase)
Merupakan uji serologi imunoperiksodasememakai alat histogen staining untuk
menentukan adanya IgGspesifik terhadap basil TB
4. Tes mantoux / tuberculin
Merupakan uji serologiimunoperiksodase memakai alat histogen staining untuk
menentukan adanya igG spesifik terhadap basil TB
5. Tehnik polymerasechain reaction
Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam meskipun hanya satu
mikro organismedalam spesimenjuga dapat mendeteksiadanya resistensi
6. Becton Dickinsondiagnostic instrument system ( bactec )
Deteksi growth indeks berdasarkan CO2yang dihasilkan dari metabolism asam
lemakoleh mycobacterium tuberculosis
7. Mycodot
Deteksi antibody memakai antigenliporabinomannan yang di rekatkan pada suatu
alat berbentuk seperti sisir plastic, kemudian dicelupkan dalam jumlah memadai
memakai warna sisir akan berubah
8. Pemeriksaan radiology : Rontgen thorax PA lateral
Gambaran foto thorax yang menunjang diagnosis TB, yaitu :
  Bayangan lesi terletak di lapangan paru atas atau segmen apical lobus bawah
 Bayangan berwarna ( Patchy )atau bercak (nodular)
 Adanya aktivitas, tunggal atau ganda
 Kelainan bilateral terutama dilapangan atas paru
 Adanya klasifikasi
 Bayangan menetap pada fotoulang beberapa minggu kemudian
 Bayangan millie

E. PENATALAKSANAAN

Pengobatan Tuberculosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif ( 2-3 bulan ) dan
fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat
utama atau tambahan.
1. Obat antu tuberculosis ( OAT )
a. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah
 Rifamfisin
Dosis 10 mg/kg BB, maksimal 600 mg 2-3 kali/minggu atau
BB >60 kg : 600 mg
BB 40-60 kg : 450 mg
BB.40 kg: 300 mg
Dosis intermiten 600 mg
 INH
Dosis 5mg/kg BB, maksimal 300mg, 10mg/kg BB 3 kali seminggu,
15mg/kgBB 2 kali seminggu atau 300 mg/hari
Untuk dewasa,intermiten: 600 mg/kali
 Pirazinamid
Dosis fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 kali seminggu, 50
mg/kg BB 2kali seminggu atau
BB>60 kg : 1000 mg
BB 40-60 kg : 750 mg
BB<40 kg : sesuai BB
 Etambutol
Dosis fase intensif 20 mg/kg, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30 mg/kg BB
3 kali seminggu, 45mg/kg BB 2 kali seminggu atau
BB>60 kg : 1500 mg
BB 40-60 kg : 1000mg
BB<40 kg : 750 mg
Dosis intermiten 40 mg/kgBB/kali
b. Kombinasi dosis tetap ( Fixed dose combination ), kombinasi dosis tetap
ini terdiri dari :
 Empat obat anti tuberculosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150
mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400mg dan etambutol 275 mg dan
 Tiga obat anti tuberculosis dalam satu tablet, yaitu rifampisisn 150
mg,isoniazid 75 mg, dan pirazinamid 400 mg
 Kombinasi dosis tetap rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi
dosis tetap, penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama
 fase intensif, sedangkan fase lanjutan menggunakan kombinasi dosis
2 obat antituberculosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai
dengan pedoman pengobatan
c. Jenis obat tambahan lainnya
 Kanamisin
 Kuinolon
 Obat lain masih daklam penelitian; makrolid, amoksilin + asam
klavulanat
 Dervat rifampisin dan INH
Sebagian besar penderita TB dal\pat menyelesaikan pengobatan
tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek
samping . oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya
efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek
samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping
ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian
OAT dapat dilanjutkan.

Efek samping OAT dapat di lihat pada tabel berikut ini

1. Efek samping ringan dari OAT
Efek samping obat penyebab penanagan
Tidak ada nafsu Rifampisisn Obat diminum malam
makan, mual, nyeri sebelum tidur
perut
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /
allopurinol
Kesemutan ,rasa INH Beri vitamin B6/
terbakar di kaki pyridoksin
100mg/hari
Warna kemerahan Rifampisin Beri penjelasan ,tidak
pada air seni perlu di beri apa-apa

2. Efek samping berat dari OAT

Efek samping obat Penyebab penanganan
Gatal dan kemerahan Semua jenis OAT Beri antihistamin dan
pada kulit dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin
dihentikan
Gangguan Streptomisin Streptomisin
keseimbangan dihentikan
Ikterik Hampir semua OAT Hentikan semua OAT
sampai ikterik
menghilang
Bingung dan muntah Hampir semua OAT Hentikan semua OAT
dan lakukan uji fungsi
hati
Gangguan ethambutanolol Hentikan
 penglihatan ethambutanolol

3. Paduan obat anti tuberculosis

Pengobatan tuberculosis di bagi menjadi :
a. TB paru ( kasus baru), BTA positif atau lesi luas
Paduan obat yang diberikan : 2RHZE / 4RH
Alternative : 2RHZE / 4R3H3 atau 2RHZE / 6HE
Paduan ini dianjurkan untuk :
 TB paru BTA positif (+), kasus baru
 TB paru BTA Negatif (-), dengan gambaran radiologic lesi luas
 TB diluar paru kasus berat
Pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikan selama 7
bulan,dengan paduan 2RHZE /7RH, dan alternative 2RHZE / 7R3H3
seperti pada keadaan :
 Tb dengan lesi luas
 Disertai penyakit komorbid (diabetes mellitus)
 Pemakaian obat imunosupresi / kortikosteroid
 TB kasus berat (milier)
Bila ada fasilitas biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan
dengan dengan hasil uji resistensi.
b. TB paru ( kasus baru ), BTA negative
Paduan obat yang diberikan : 2RHZ / 4RH
Alternatif : 2RHZ / 4R3H3 atau 6RHE
Paduan ini dianjurkan untuk :
 TB paru BTA negative dengan gambaran radiologic lesi minimal
 TB di luar paru kasus ringan
 Tb paru kasus kambuh
Pada TB paru kasus kambuh minimal menggunakan 4 macam OAT
Pada fase intensif selama 3 bulan ( bila ada uji ahsil resistensi dapat
diberikan obat sesuai sesuai hasil uji resistensi ). Lama pengobatan fase
lanjutan 6 bulan atau lebih lam dari pengobatan sebelumnya, sehingga
paduan obat yang diberikan : 3RHZE /6RH. Bila tidak ada ? tidak
dilakukan uji resistensi maka alternative diberikan paduan obat : 2RHZE
/1RHZE/ 5R3H3E3.
c. TB paru kasus gagal pengobatan
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi, dengan minimal
menggunakan 4-5 OAT dengan minimal 2 OAT yang masih sensitif
(seandainya H resisten, tetap di berikan). Dengan lama pengobatan
minimal selama 1-2 tahun
d. TB paru kasus lalai berobat
Penderita TB baru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali
sesuai dengan kriteria sebagai berikut:
- Penderita yang menghentikan pengobatannya <2 minggu,
pengobatan OAT di lanjutkan sesuai jadwal.
- Penderita menghentikan pengobatannya ≥2 minggu
 - Berobat ≥4 bulan , BTA negatif dan klinik,radiologik negatif,
pengobatan OAT STOP
- Berobat >4 bulan , BTA positif : pengobatan di mulai dari awal
dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu
pengobatan yang lebih lama
- Berobat <4 bulan, BTA positif : pengobatan di mulai dari awal
dengan paduan obat yang sama
- Berobat <4 bulan, berhenti berobat >1 bulan, BTA negatif, akan
tetapi klinik dan atau radiologic positif : pengobatan dimulai dari
awal dengan paduan obat yang sama
- Berobat <4 bulan, BTA negatif, berhenti berobat 2-4 minggu
pengobatan di teruskan kembali sesuai jadwal
e. TB paru kasus kronik
- Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji
resistensi, berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi,
sesuaikan dengan hasil uji resistensi ( minimal terdapat 2 macam
OAT yang masih sensitif dengan H tetap di berikan walaupun
resisten ) ditambah dengan obat lain seperti kuinolon, betalaktam,
makrolid
- Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.
Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan
penyambuhan
- Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru
1. Pengobatan suportif/simptomatik
Pengobatan yang di berikan kepada penderita TB perlu
diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak
ada indikasi rawat, dapat rawat jalan. Selain OAT kadang perlu
pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk
meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.
a. Penderita rawat jalan.
- Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat
diberikan vitamin tambahan ( pada prinsipnya tidak ada
larangan makanan untuk penderita tuberculosis, kecuali
untuk penyakit komorbidnya )
- Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/ demam
- Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala
batuk, sesak napas atau keluhan lain.
b. Penderita rawat inap
- TB baru disertai keadaan/ komplikasi sbb: Batuk darah
(profus), keadaan umum buruk, Pneumotoraks, Empiema,
Efusi pleura massif/bilateral, sesak napas berat (bukan
karena efusi pleura)
2. Terapi pembedahan
a. Indikasi mutlak
- Semua penderita yang telah mendapat OAT adekuat tetapi
dahak tetap positif
 -
Penderita batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan
cara konservatif
- Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema yang
tidak dapat di atasi secara konservatif
b. Indikasi relatif
- Penderita dengan dahak negatif dengan batuk darah
berulang
- Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan
- Sisa kaviti yang menetap.
3. Tindakan invasif ( selain pembedahan )
a. Bronkoskopi
b. Punksi pleura
c. Pemasangan WSD ( Water Sealed Drainage )
4. Kriteria sembuh
a. BTA mikroskopik negatif dua kali ( pada akhir fase intensif
dan akhir pengobatan ) dan telah mendapatkan pengobatan
yang adekuat
b. Pada foto toraks, gambaran radiologik serial tetap
sama/perbaikan
c. Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan
negative
F. PATOFISIOLOGI

Microbacterium
Droplet infection Masuk lewat jalan nafas
tuberkulosa

Menempel pada paru

Keluar dari Dibersihkan oleh makrofag Menetap di jaringan paru

tracheobionchial bersama
sekret
Terjadi proses peradangan

Sembuh tanpa
ra pengobatan
Pengeluaran zat pirogen Tumbuh dan berkembang
di sitoplasma makrofag
Mempengaruhi sel point
Sarang primer/afek primer
Hipertermi (fokus ghon )
 Komplek primer Limfangitis lokal Limfadinitis regional

Menyebar ke organ lain (paru Sembuh sendiri tanpa Sembuh dengan bekas
lain, saluran pencernaan, pengobatan fibrosis
tulang ) melalui media
(bronchogen percontinuitum,
hematogen, limfogen)

Radang tahunan dibronkus Pertahanan primer tidak

adekuat

Berkembang Kerusakan membran

menghancurkan jaringan Pembentukan tuberkel
alveolar
ikat sekitar

Bagian tengah nekrosis Pembentukan sputum Menurunnya permukaan

berlebihan efek paru

Membentuk jaringan keju Ketidak efektif bersihan alveolus

jalan nafas

Sekret keluar saat batuk Alveolus mengalami

konsolidasi & eksudasi

Batuk produktif (batuk

terus menerus) Gangguan pertukaran gas

Droplet infection Batuk berat

Terhirup orang sehat Distensi abdomen

Resiko infeksi Mual , muntah

Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh