TBDOTS & ISTC

Pada Pasien Anak 1

dr. Kika Sri Utami, Sp.A

Staff Dokter Spesialis Anak

RS Karisma Cimareme
Tuberkulosis ( T B ) 2

- TBC, KP, flek, Paru basah

- Masalah kesehatan utama dunia
- TB anak = TB dewasa
- TB anak:
- TB Primer Reservoir penyakit masa
mendatang

Gejala TB anak tidak khas

- Masalah Diagnosis
- Masalah terapi = kapan sembuh ?
3
Infeksi TB Sakit TB 4

Kompetensi Sist Imun Resist Multiplikasi M.TB

- Daya Tahan Rendah : HIV, Malnutrisi

- Turun Temporari : Campak, Pertusis
 Inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Fagositosis oleh
Kuman mati

5
makrofag alveolus paru

Kuman hidup
berkembang biak Masa inkubasi
Pembentukan fokus primer (2-12 minggu)
Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen

Uji tuberkulin (+) Kompleks primer

Terbentuk imunitas seluler spesifik

Sakit TB Infeksi TB
Komplikasi kompleks primer
Komplikasi penyebaran hematogen
Komplikasi penyebaran limfogen Imunitas optimal

Meninggal
Imunitas turun
Reaktivasi / reinfeksi

Sembuh Sakit TB

Gambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)

 Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer

6
Kompleks Primer
Sebagian besar
sembuh sendiri Erosi Bronkus TB Tulang
(3-24 bulan) (3-9 bulan) (dalam 3 tahun)
Pleural effusion Meningitis TB Ginjal
(3-6 bulan TB Milier (setelah 5 tahun)
(dalam 12 bulan)
INFEKSI

HIPERSENSIVITAS KEKEBALAN

1 tahun
2-12 minggu
(6-8 minggu)
Risiko tertinggi untuk

Risiko menurun
Komplikasi Lokal dan Diseminasi
DIAGNOSIS 7

Pasti : M. Tuberkulosis
Masalahnya : SULIT
Pengambilan sampel
Jumlah Kuman Sedikit

Diagnosis Kerja:
Klinis, Radiologis (Tidak Spesifik)
Tuberkulin
Laboratorium lain
Gejala dan tanda umum atau nonspesifik
tuberkulosis anak : 8

1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan
dengan penanganan gizi.
2. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan
tidak naik dengan adekuat (failure to thrive).
3. Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria
atau ISNA), dapat disertai keringat malam.
4. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya
multipel.
5. Batuk lama lebih dari 30 hari.
6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.
Gejala dan tanda spesifik sesuai organ
yang terkena : 9

1. TB kulit / skrofuloderma
2. TB tulang dan sendi
- Tulang punggung (spondilitis) : gibbus
- Tulang panggul (koksitis) : pincang
- Tulang lutut : pincang dan / bengkak
Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk
3. TB otak dan saraf
- Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah muntah dan kesadaran
menurun.
4. TB mata
- Conjunctivitis phlyctenularis
- Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)
5. TB organ organ lainnya
Foto Rontgen : 10
- Rontgen tidak khas kecuali Milier
BP, KP belum dpt disingkirkan, proses spesifik masih mungkin ??

- Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru)

- Sugestif :
- Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa infiltrat
- Konsolidasi segmental / Lobar
- Milier
- Kalsifikasi
- Bronkiektasis
- Kavitas
- Efusi pleura,
- destroyed lung
11
Foto Paru : 12

- PA & LATERAL
- Rontgen Paru tidak jelas CT Scan thoraks

Catatan : - Diskonkruensi Rontgen Klinis ?

Klinis ringan Rontgen berat : curiga TB
Uji Tuberkulin 13
Positif
1. Infeksi TB alamiah
a. Infeksi TB tanpa sakit
b. Infeksi TB dan sakit TB
c. Pasca terapi TB

2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan)

3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae

Negatif
1. Tidak ada infeksi TB
2. Masa inkubasi infeksi TB
3. Anergi
Petunjuk WHO untuk Diagnosis
Tuberkulosis Anak 14
a. Dicurigai Tuberkulosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis
pasti
2. Anak dengan :
Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan
Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan pengobatan
untuk penyakit pernapasan
Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

b. Mungkin Tuberkulosis c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB)

Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah :
Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih)
Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis
Respons yang baik pada pengobatan
dengan OAT
Ditemukan hasil tuberkulosis pada
pemeriksaan langsung atau
biakan
Identifikasi Mycobacterium
tuberculosis pada karakteristik
biakan
 Sistem Skoring Diagnosis TB Anak
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga (BTA BTA (+)
negatif atau tidak jelas)

Uji tuberkulin Negatif Positif (=10mm, atau

= 5 mm pada
keadaan
imunosupresi)

Berat badan/keadaan BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk atau

gizi BB/U<80% BB/TB <70% atau
BB/U<60%

Demam tanpa sebab > 2 minggu

jelas

Batuk = 3 minggu
Pembesaran gelenjar > 1cm, jumlah .1,
limfe kolli, aksila, tidak nyeri
inguinal

Pembengkakan Ada pembengkakan

tulang / sendi
panggul, lutut, falang

Foto toraks Normal/kelahiran Gambaran sugestif

tidak jelas TB*
Catatan :
Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter.

15
Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB.
Berat badan dinilai saat datang (moment opname)
Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku
Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
Tatalaksana 16

1. Medika Mentosa
2. Penataan Gizi
3. Lingkungan :
TB anak tidak menular
TB dewasa ! (sentrifetal sentrifugal)

Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,Strep

Obat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin,
etionamid, kanamisin, kapriomisin.
RESISTEN GANDA 17
(MULTI DRUG RESISTANCE / MDR)

M. Tuberkulosis resisten terhadap rifampisin &

INH dengan atau tanpa OAT lainnya
 Tabel 1.Obat antituberkulosis yang 18
biasa dipakai dan dosisnya
Nama obat Dosis harian Dosis maksimal Efek samping
(mg/Kg (mg / hari)
BB/hari)
Isoniazid 5 15* 300 Hepatiis, neurit is perifer,
hipersensitivitas
Rifampisin** 10 20 600 Gastrointestinal, hepatitis,
peningkatan enzim hati, cairan
tubuh oranye kemerahan
Pirazinamid 15 30 2000 Toksitas hati, artralgia,
gastrointestinal
Etambutol 15 20 1250 Neuritis optik, ketajaman
mata berkurang, buta warna
merah hijau
Streptomisin 15 40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

**Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu
 Tabel Panduan OAT
2 bl 6 bl 9 bl 12 bl

INH
RIF
PZA
EMB
STREP
PRED
Panduan Obat
-Fase intesif : 2 bulan ( 3 obat )
-Fase lanjutan : > 4 bulan ( 2 obat) 19
 Tabel 2. Dosis kombinasi pada TB anak
Berat badan (kg) 2 bulan 4 bulan

RHZ (75/50/150 RHZ (75/50 mg)

mg)
59 1 tablet 1 tablet

10 14 2 tablet 2 tablet

15 19 3 tablet 3 tablet

20 32 4 tablet 4 tablet

Catatan
Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal).
Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS.
Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet.
Anak dengan BB antara 9 10 diberikan 1 tablet. 20
Evaluasi Terapi 21

Penting : Keadaan Klinis

- Rontgen hanya penunjang

Kritisi : status quo ante, bertambah buruk
- Tuberkulin tes : (+) tetap (+)
- LED tidak spesifik
 International Standard For
Tuberculosis Care (ISTC) 22

Point :
Semua pasien TB Paru (anak yang dapat keluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan
sputum secara Mikroskopis
Semua pasien TB ekstra Paru (anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang di dapat dari
kelainan yang dicurigai histopatologi
Diagnosis TB Intra toraks (paru, pleura, KGB hilus / mediastinal) pada anak dengan BTA negatif
berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin
/ interperon gamma release assay positif. Bila ada fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan
dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.
Respon terapi semua pasien harus di monitor penilaian respons terapi pada anak-anak,
paling baik dinilai secara klinis, pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan
dapat menyesatkan (misleading)
Kontak dengan pasien TB terutama Balita evaluasi (pemeriksaan TB laten maupun aktif)
Strategi DOTS atas
23
5 komponen (WHO)
1. Komitmen politis pada para pengambil keputusan, termasuk
dukungan dana.
2. Diagosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis*
3. Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan
pengawasan langsung oleh Pengawas menelan obat (PMO).
4. Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu
terjamin.
5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan
pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB.*

Masalah :
Poin 2 : Sulit ( ganti Tuberkulin ? )
Poin 5 : Format > 15 th ( < 15 th ? )
PENCEGAHAN 24

- Imunisasi BCG
- Kemoprofilaksis
INH 5-20 mg/kg bb/hari
- Primer : cegah infeksi, kontak tidak akti (BTA -)
- Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - )
* Balita
* Morbili
* Varisela
* Pertusis
* Imunosupresi lama

- Hindari kontak
- Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)
 25

TERIMA
KASIH