TB Anak

Pendahuluan
• TB salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang sering pada
anak.
• Kendala dalam tatalaksana TB pada anak : “Penegakan Diagnosis”
 Gejala TB pada anak tidak khas
 Diagnosis pasti dengan menemukan kuman Mycobacterium Tuberculosis (MTb) dalam
sputum

 Jumlah kuman sedikit dan pengambilan spesimen sputum

pada anak sulit
 Masalah utama TB Anak
• Diagnosis
• Manifestasi klinis : tidak specific  bersamaan
over/under diagnosis & over/under treatment
• spesimen diagnostik : sulit didapat
• Infeksi TB atau Sakit TB ?  belum ada alat diagnosis
untuk membedakan
• Treatment
• Adherence (keteraturan)
• Putus terapi / tidak teratur  kegagalan terapi
• Multi drug resistance (MDR) 04/25/2023 3
 PATOGENESIS

Terpajan TB inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Kuman mati Perlawanan oleh sistem kekebalan alamiah paru

Kuman hidup

Berkembang biak Masa inkubasi

(2-12 minggu)

Kompleks primer
Uji tuberkulin (+)
Terbentuk kekebalan spesifik Imunitas optimal T
B

P
r
i
Sakit TB Kalau kekebalan turun Infeksi TB m
e
r
3)

5
 PERJALANAN ALAMIAH TB

• Infeksi TB tdk langsung memberikan gejala.

• Uji tuberkulin positif : 4−8 mgg setelah kontak TB
• TB milier, meningitis TB, dan TB pleura  3-6 bulan
pertama
• TB sistem skeletal  thn I, II, III.
• TB ginjal  5−25 thn, setelah infeksi primer.
• 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama
setelah diagnosis TB.
Wallgreen Timetable
KONTAK
 Beberapa istilah pada investigasi kontak

Sumber penularan
(kasus indeks)

kontak

Kontak erat:
•Tinggal serumah atau
•sering kontak (misal: guru-murid, anak-pengasuh)
 TRANSMISI TB
Terbanyak : pasien TB dewasa dengan BTA (+)
> 90 % ditularkan melalui udara
(airborne), melalui droplet nuclei 1- Lainnya : oral (susu segar, luka kulit, kongenital)
5 µm

10
GEJALA
 Gejala klinis curiga
TB

Batuk lama lebih dari 2 Demam lama lebih dari

minggu 2 minggu

Penurunan berat badan

atau gizi kurang/buruk Lesu, tidak aktif dalam
dengan asupan gizi jangka waktu lama
adekuat
 BATUK
• Bukan merupakan gejala utama pada anak
• BKB (Batuk Kronik Berulang)
Kronik ≥ 2 minggu
Berulang ≥3 episode dalam 3 bulan
• DD utama : ASMA
• Batuk pada TB Anak :
Terus-menerus
 tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu
persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama makin
berat)
sebab batuk lain sudah disingkirkan
13
 DEMAM
• Merupakan gejala umum penyakit infeksi
• Pada TB Anak :
Umumnya tidak tinggi (subfebris)
Berlangsung > 14 hari
Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK,
demam tifoid, malaria
Dapat disertai keringat malam

14
 KEADAAN GIZI

• Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran BB / umur

dapat membantu
• Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi ada
dimensi waktu)
• Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari penyebab lain
dulu atau ditatalaksana gizi

15
 KEADAAN GIZI

Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan

gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan
adekuat.
Berat badan/keadaan gizi : Penurunan
berat badan atau berat badan tidak naik
dalam dua bulan berturut-turut walau gizi
adekuat. 16
Pembesaran KGB
• Karakteristik : kenyal, Tidak keras dan
tidak nyeri, terfiksasi pada karingan di
bawah atau di atasnya
• Sering terjadi unilateral
• Lokasi: servikal anterior, submandibular,
supraklavikula, aksila, inguinal
• Uji tuberculin biasanya positif
• Dignosis definitif perlu pemeriksaan
histologis dan bakteriologis melalui
biopsi
 Pembengkakan tulang (TB tulang/sendi)

• Tulang belakang (spondylitis

TB), sendi panggul (koksitis),
sendi lutut (gonitis)
• Gejala: bengkak, kaku,
kemerahan, nyeri pada
pergerakan dan sering
ditemukan setelah trauma
• Gibbus: benjolan pada tulang
belakang, warna sama dengan
sekitarnya, tidak nyeri tekan
 TB kulit (skrofuloderma)
• Sering dijumpai pada anak
• Penjalaran perkontinuitatum dari
kelenjar limfe TB
• Lokasi: sering pada wajah dan leher
• Lesi awal: nodul subkutan keras,
warna merah kebiruan, asimtomatik
 meluas/membesar dgn konsistensi
padat kenyal  mencair , pecah 
ulkus dengan dasar bergranulasi, tepi
bergaung, berbentuk linear atau
serpiginosa  sikatriks
 Gejala
Tuberkulosis

Sistemik Gejala lokal

Penurunan
Demam Malaise berat Paru Ekstra paru
badan
- Batuk Sesuai lokasi
- Sesak napas patologi organ
Terjadi akibat respon inflamasi yang - Nyeri dada yang terkena
dihasilkan oleh tubuh untuk melawan
infeksi, peningkatan sitokin pro
inflamasi, regulasi imunitas seluler Terjadi akibat proses patologi organ atau
dan bersifat kronik sistem organ sesuai dengan lokasi infeksi
yang terjadi, bersifat kronis progresif
PENUNJANG
Mantoux Tuberculin skin test
 Tes tuberkulin
• PPD (Purified Protein Derivative) yg digunakan PPD RT23
• Negatif: 0-4 mm
• Positif meragukan : 5-9 mm
• Positif : 10-14 mm
• > 15 mm
• Pelaporan: tuberculin 15 mm
 UJI TUBERKULIN
POSITIF NEGATIF

• Infeksi TB • Tidak ada infeksi TB

alamiah • Dalam masa inkubasi (2-12
mgg
• BCG (infeksi TB
buatan) • Anergi :
 infeksi virus : morbili, varisela
• infeksi M. atipik  gizi buruk (bukan gizi kurang)
 sakit TB berat : TB milier,
meningitis TB
 infeksi bakteri berat : tifoid,
pertusis, difteria
 malignansi
 imunokompromais : terapi 24

steroid, sitostatik, HIV

 DASAR IMUNOLOGI IGRA

o Individu dg infeksi TB memiliki limfosit yg akan bereaksi terhadap stimulasi antigen

o QFT memiliki teknologi yg dapat menstimulasi sampel darah dengan antigen
spesifik TB: ESAT-6, CFP-10, TB7.7
o T-cell yang telah terstimulasi antigen spesifik tersebut akan mengeluarkan IFN-γ
o Kadar dari IFN-γ yang terbentuk akan diukur untuk menilai adanya infeksi M.
tuberculosis
 IGRA & UJI TUBERKULIN

• DETEKSI INFEKSI TB LATEN

• TES INDIREK RESPON IMUN  PAPARAN

BASIL TB LAMPAU ATAU SEKARANG

• TIDAK BISA MEMBEDAKAN INFEKSI TB

LATEN DENGAN SAKIT TB
 TES CEPAT MOLEKULAR (TCM)
• Xpert MTB/RIF (genXpert)
- Identifikasi M. Tuberculosis & resisitensi terhadap
Rifampisin
- dasar : PCR
- Hasil : dalam 2-3 jam

• Line Probe Assays /LPA (eg, Hain genotype)

- identifikasi resistensi terhadap rifampisin & INH

• Spesimen : Sputum, LCS, Aspirat lambung, jaringan &

aspirat KGB, Jaringan lain
 FOTO TORAKS

• TIDAK KHAS ! SUGESTIF TB :

• Baku : toraks AP & lateral  Pembesaran KGB hilus &
• Rontgen lainnya atas mediastinum
indikasi (tulang belakang,  Atelektasis lobus medius
sendi dll)
• Pitfall in TB diagnostic
 Gambaran milier
• Majority of CXR non  Pneumonia
suggestive TB  Efusi pleura
 Kavitas 31

 Pleuropneumoni
 Pemeriksaan Penunjang

Kultur Tuberkulin Kavitas

ku
BTA tes Milier
a
B asTCM IGRA Pembesara

E m n hilus
 Sistem skoring TB Anak IDAI
Feature 0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak - Laporan klg, BTA (+)
jelas BTA (-)
Uji tuberkulin - - - positif
BB (KMS) - BGM, BW Malnutrisi -
berat
Demam - Tak terjelaskan - -
Batuk - >3 mgg - -
Pembesaran - >1 KGB, >1cm, - -
KGB tdk nyeri
Tulang, sendi - bengkak - -
CXR normal sugestif - -
Skor maksimal 13
 Sistem Skoring TB anak
1. Jika hasil pemeriksaan bakteriologis NEGATIF
2. Hanya digunakan untuk menegakkan diagnosis TB Paru klinis, TIDAK
untuk TB ekstra paru
3. Skor 6  jika hanya dari komponen Kontak dan TST diagnosisnya
Laten TB
4. Skor kurang dari 6 tetapi memenuhi  Bukti infeksi, Gejala klinis,
Pemeriksaan radiologis  TB paru klinis
 Bukti
IGRA infeksi

Well
Hasil dari sistem
defined skoring harus di
symptoms
analisis secara Gejala
sistematis dan Klinis
individual
!!!
Bisa
menunjukkan
gejala TB
esktra paru
Penunjang
04/25/2023 36
 Case 1
Mrs. M, AFB (+++)
Daughter: Sinta, 4 years of age
• No TB symptoms
• Well-nourished
• No abnormality in physical examination
• Normal CXR
• TST: 15 mm
• Sputum AFB was not performed
 Total score?
 Diagnosis ?
 Sinta’s score and diagnosis

• Contact, AFB (+) = 3

• TST(+) = 3 Total score=6
• Symptoms (-) Diagnosis: LTBI
• Normal CXR
 Case 2
MR. Y, Pulmonary TB, AFB (-)
Son: Rama, 10 year of age
• Cough for 2 month, not improved with antibiotic
• No fever, no other symptoms
• W/A < 80%
• CXR: suggestive TB
• TST: 5 mm
• Sputum AFB (+/+/-)

 Total score?
 Diagnosis ?
 Rama’s Score & Diagnosis

• Contact of SF (-) case = 2

• TST(-) = 0 Total score=5
Diagnosis:
• W/A = 1
Pulmonary TB,
• Cough > 2 wks = 1 AFB (+)
• CXR= 1
TERAPI TB ANAK
 Alur Diagnosis TB ANAK BERKONTAK DENGAN PASIEN
TB DEWASA (Sensitif Rifampisin)
Laten
Berdasarkan Kontak
Investigasi GEJALA KHAS TB
Demam lama, batuk lama,
berat badan turun/tidak
naik, aktivitas menurun

TIDAK ADA

USIA > 5 TAHUN USIA < 5 TAHUN

Tes Tuberkulin TPT INH

ATAU IGRA

NEGATI
POSITIF FOLLOW UP WORK-UP
F
RUTIN TUBERKULOSIS

OBSERVASI Rontgen Dada

GEJALA ATAU TANDA TB ADA

NEGATI
POSITIF
F TIDAK
Proposed algorithm
TPT TB TB based on WHO 2018
INH LENGKAPI
Laten Subklinis PP INH 6 BULAN
 Regimen Pengobatan TB Laten

REGIMEN DOSIS DOSIS MAKSIMAL

INH 6 BULAN 10 mg/kgBB 1x/hari 300 mg
INH 9 BULAN 10 mg/kgBB 1x/hari
RIFAMPISIN 4 BULAN (*) 15 mg/kgBB 1x/hari 600 mg
INH & RIFAMPISIN 3-4 bulan INH 10 mg/kgBB INH = 300 mg
Rifampisin 10 mg/kgBB Rifampisin = 600 mg
1x/hari
INH & RIFAPENTIN (1x per minggu INH : 15 mg/kgBB INH = 900 mg
selama 3 bulan) Rifapentin Rifapentine = 900
• 10,0-14,0 kg = 300 mg mg
• 14,1-25,0 kg = 450 mg
• 25,1-32,0 kg = 600 mg
• 32,1-49,9 kg = 750 mg
• > 50 kg = 900 mg
1x per minggu selam 3 bulan

(*) Low TB incidence

country
 TPT INH
National TB Programme
Dosis : 10 mg/kgBB/hari (maksimal 300 mg)
Selama 6 bulan (@28 hari)
Dosis disesuaikan kenaikan BB anak
Penambahan Vit B6 : pada kondisi Gizi Buruk, HIV (dosis INH
< 200=10 mg, dosis INH>200=20 mg)
 Obat tetap diberikan meskipun Kontak sembuh/meninggal
Obat diberikan pagi hari atau saat perut kosong, sebaiknya
tidak bersamaan dengan makanan atau zat lain yang
mengganggu absorbsi
 Vaksin BCG adalah vaksin hidup yang
dilemahkan berasal dari M Bovis

Program diberikan pada bayi usia 0-1 bulan

Pencegahan
Imunisasi BCG Pada bayi usia > 2 bulan yang belum mendapat
vaksin BCG, harus dilakukan uji tuberculin
terlebih dahulu

BCG efektif untuk mencegah TB berat seperti

milier, meningitis
 BCG
(Bacillus Calmette Guerin)

• Awalnya bekas suntikan akan mengalami kemerahan yang

diikuti bisul berisi nanah yang kemudian akan mengering dan
menimbulkan jaringan parut.
• Jika anak belum pernah terpapar oleh kuman TB, maka reaksi
bisul BCG terjadi dalam kurun waktu 2 sampai 12 minggu
(paling sering antara 4 sampai 6 minggu).
• Jika bisul muncul kurang dari 1 minggu, kemungkinan besar
bayi atau anak tersebut telah terpapar kuman TB sebelumnya
sehingga diperlukan pemeriksaan lanjutan. Reaksi ini disebut
reaksi cepat BCG (accelerated BCG reaction).
• Secara alamiah, bisul akan menyembuh dan meninggalkan
bekas berupa jaringan parut yang datar berdiameter 2 – 6 mm.
Jaringan parut tersebut biasanya terbentuk dalam waktu 3
bulan.