MODUL 4A

DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

Disampaikan oleh: dr. Inet Fyndianne M, Sp.P, FISQua

Bapelkes Gombong, 18 November 2023
 A. Pengertian TBC

• Penyakit Menular
Definisi • Disebabkan kuman Mycobacterium tuberculosis
• Sebagian besar kuman TBC menyerang paru
• Sumber penular
Faktor Risiko • Pejamu (host)
• Lingkungan

• Spesimen diagnostik lebih sulit

Diagnosis
• TBC pada anak lebih berat

• Uji tuberkulin/IGRA
Pemeriksaan Penunjang • Foto Rontgen dada
• Mikrobiologis: specimen paru maupun ekstra paru
 Mengapa TBC pada Anak itu penting?
TBC anak merupakan 10-15% dari seluruh kasus TBC di Indonesia

Sebagian besar kasus terjadi pada anak umur < 5 tahun

Sebagian besar penyakit terjadi dalam 2 tahun setelah kontak dengan sumber
penularan

Anak berisiko tinggi untuk:

• Berkembang menjadi sakit setelah terinfeksi

• Menderita sakit TB berat (meningitis TBC, TBC milier)

Infeksi laten TB pada anak

• Jika tidak diobati dengan benar akan menjadi kasus TBC di masa dewasanya, yang merupakan sumber
penularan baru.
 Konsep sakit dan infeksi pada TBC
Kontak dengan
pasien TBC

Sehat Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TBC)
• Gejala (-) • Gejala (+)
• TST/IGRA (-) • Gejala (-) • TST/IGRA (+/-)
• Rontgen (-) • TST/IGRA (+) • Rontgen (+/-)
• BTA /kultur (-) • Rontgen (-) • BTA /kultur (+/-)
• BTA /kultur (-)
 Patogenesis
Masa Inkubasi: masa
yang diperlukan sejak Saat terbentuk
masuk kuman TB kompleks primer→
hingga terbentuk terjadi infeksi TB
kompleks primer → →imunitas seluler
Paru → 98% port
2-12 minggu tubuh telah
d’entrée >98% infeksi
(umumnya 4-8 terbentuk →
TB
minggu) → kuman hipersensitivitas
berkembang biak terhadap
hingga 103-104 → uji tuberkuloprotein →
tuberkulin masih uji tuberkulin positif
negatif.
 B. Perjalanan Penyakit TBC

Inhalasi percik renik (<5 Menembus system Basil TBC berkembang

mikron) dari orang sakit mukosiliar Mencapai dan dieliminasi oleh
TBC aktif alveolus sistem imunitas

Muncul imunitas
spesifik, jika gagal Limfogen→
menghambat kelenjar regional. Fokus primer
perkembangan basil TBC Hematogen→organ
-->TBC Aktif lain
 Penyebaran
hematogen TB
anak:

Tersamar (occult Generalisata akut (acute Protacted hematogenic

hematogenic spread) → generalized hematogenic spread → focus perkejuan
menyebar sporadic, sedikit spread) → manifestasi di dinding vaskuler pecah
demi sedikit dan tidak klinis Tb secara akut → TB → menyebar ke seluruh
menimbulkan gejala klinis diseminata → 2-6 bulan tubuh → secara klinis sulit
→ menyebar ke berbagai bulan setelah setelah dibedakan dengan acute
organ tubuh. infeksi. generalized hematogenic
spread. (jarang terjadi).
Patogenesis
Patogenesis
 SKRINING TUBERKULOSIS
Skrining
Penemuan aktif: skrining sistematis yang
untuk
menemukan dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan
anak dan maupun melibatkan masyarakat, yang
remaja dilakukan di luar fasyankes
terduga TBC
dapat Penemuan pasif: kegiatan penemuan terduga
dilakukan TBC yang dilakukan di semua unit layanan
melalui dua
cara fasilitas kesehatan melalui jejaring internal
layanan kesehatan
 Algoritma skrining Anak dan remaja dengan kondisi berikut:
menggunakan gejala - Kontak dengan pasien TBC
- ODHIV
- Populasi risiko tinggi TBC

Terdapat 1 atau lebih gejala:

1. Batuk
2. Demam
3. Berat badan turun
4. Berkeringat malam

ya tidak
Skrining positif Skrining negatif

Terdapat 1 atau lebih gejala:

1. Batuk > 2 minggu tidak Bukan terduga TBC
2. Demam > 2 minggu
3. BB turun atau menetap dalam 3 bulan sebelumnya
ya
Lakukan pemeriksaan untuk penentuan
Terduga TBC
pemberian TPT bila terindikasi (uji kulit
tuberkulin atau IGRA)*
Lakukan penegakan
diagnosis tuberkulosis
 Algoritma skrining Anak dan remaja dengan kondisi berikut:
- Kontak dengan pasien TBC
menggunakan gejala dan - ODHIV
Rontgen secara paralel - Populasi risiko tinggi TBC

Terdapat 1 atau lebih

gejala:
1. Batuk Pemeriksaan Rontgen toraks
2. Demam
3. Berat badan turun
4. Berkeringat malam
ya tidak
Skrining positif Skrining negatif

Terdapat 1 atau lebih gejala:

1. Batuk > 2 minggu
2. Demam > 2 minggu tidak
Bukan terduga TBC Bukan terduga TBC Terduga TBC
3. BB turun/ menetap
dalam 3 bulan
sebelumnya
Lakukan pemeriksaan untuk penentuan
ya pemberian TPT bila terindikasi (uji kulit
tuberculin atau IGRA)*
Terduga TBC

Lakukan penegakan diagnosis tuberkulosis

 Pemeriksaan penunjang pada TB anak

Pemeriksaan bakteriologis
• Tes cepat molekular (TCM)
• BTA sputum
• Kultur

Uji tuberkulin (tes Mantoux)

Foto toraks
 Pemeriksaan Bakteriologis

BTA (+) pada anak dengan sakit TB: 10-15%

Kultur (+) pada anak dengan sakit TB : 30%

TCM : lebih cepat, resistensi

Masalah: pengambilan sputum pada anak sulit dilakukan

• Cara: bilas lambung, induksi sputum
 Tes Cepat Molekular (TCM)
Xpert MTB/RIF
(genXpert)
• Mengidentifikasi M
tuberculosis dan resistensi
terhadap Rifampicin
• Dasar: PCR
• Hasil: dalam 2-3 jam
Line-probe assays/LPA
(eg, Hain GenoType)
• Mengidentifikasi resistensi
terhadap Rifampicin dan INH
dan OAT lini kedua (terutama
untuk OAT lini kedua)
Cara mendapatkan spesimen anak
TB
TBC PARU
EKSTRAPARU

Berdahak
Aspirasi KGB
langsung

Aspirat/ Bilas Cairan

lambung serebrospinal

Induksi sputum →
aman untuk anak
semua umur
 INDUKSI SPUTUM

KONTRA INDIKASI

Perdarahan:
hitung
trombosit
Pasien asma
Gangguan rendah,
atau pasien Terpasang Penurunan
pernapasan mudah Hipoksia
dengan intubasi kesadaran
berat berdarah,
wheezing
perdarahan
hidung yang
berat
 BAHAN DAN ALAT

Hand Rub

Larutan
Masker nebu bronkodilator

Handscoon
Spui
t

Sputum Pot Mask

Mucus Larutan NaCl 3%

Extractor
Suction

Pulse Oximetry
 Prosedur Induksi sputum
Informed consent

Anak puasa 3-4 jam

Cek tanda utama: nadi, respirasi dan saturasi O2

Nebulisasi dengan salbutamol

Nebulisasi dengan NaCl hipertonik

“Fisioterapi dada”

Tampung sputum:
• Anak besar: batukkan sputum ke dalam pot
• Anak kecil: isap lendir dengan mucus extractor
Segera kirim ke lab untuk pemeriksaan TCM/BTA/kultur
Berapa tabung yang harus diambil ?

Minimal 2 spesimen yang didapat

dari 2 kali pengambilan, masing-
masing 3-5 ml
• Idealnya dialakukan 2 hari berturut turut, tapi
bisa dilakukan pada hari yang sama dengan
jarak 2 jam dari pengambilan pertama.
 Bukti infeksi TB

IGRA

Uji
Kontak
tuberkulin

Bukti
infeksi
TB
 Uji Tuberkulin

Persetujuan dari ortu/wali

Prosedur Mantoux
• Petugas : Cuci tangan
• Desinfeksi : Kapas alkohol
• Lokasi : volar lengan bawah 5-10cm dari lipat siku
• Cara : 0.1 ml intrakutan purified protein derivative (PPD) RT 23
• Pembacaan : 48-72 jam setelah injeksi Pengukuran: raba-tandai-ukur indurasi transversal
• Pencatatan : catat di buku register tuberkulin dan rekam medis beserta nama-tandatangan
pembaca Pelaporan: dalam mm meskipun ‘0 mm’
27
ERITEM

INDURASI

28 28
 METODE PEMBACAAN

• Lakukan palpasi untuk menentukan

tepi indurasi
• Garislah dengan ballpoint kedua
tepi indurasi tsb
METODE • hasil adalah diameter transversal
terlebar
PALPASI • indurasi, diukur dalam milimeter.
 METODE PEMBACAAN

• Gunakan ballpoint untuk

menyusuri indurasi, mulai dari
luar indurasi sampai
menemukan tepinya
• Beri tanda pada tepi tsb

METODE • Lakukan juga dari tepi kontra

lateralnya, sehingga
didapatkan kedua tepi indurasi
SOKAL transversal kemudian diukur
dalam milimeter
 Foto Rontgen Dada
Permasalahan:
- Gambaran tidak khas
- Tidak bisa membedakan antara: TBC aktif, TBC tidak aktif
- Kualitas foto kurang baik
- Inter-observer agreement & intraobserver agreement kurang baik
- Foto lateral tidak dilakukan (balita)
 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan LED dan jumlah limfosit

• Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak

• Tidak digunakan untuk evaluasi terapi

Pemeriksaan serologi: TB-DOT, IgG TB, PAP TB, ICT TB,

Mycodot, ELISA, A60, 38kD, dsb
• Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak

WHO: IGRA tidak menggantikan tes Mantoux di negara low-income dan

middle-income (Strong recommendation, very low quality of evidence)
 Konfirmasi
bakteriologis TB

Gejala klinis khas TB

Alur
diagnosis TB
Ada bukti infeksi TB
anak (uji tuberculin positif
atau ada kontak erat
pasien TB)

Gambaran rontgen
toraks sugestif TB
Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB pada Anak, 2016
Alur Diagnosis TB anak

Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB pada Anak, 2016

 Alur Diagnosis TB anak

Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB pada Anak, 2016

Alur Diagnosis TB anak

Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB pada Anak, 2016

Diagnosis TB pada anak

• Tes cepat molekular

Konfirmasi
• Kultur
bakteriologi
• BTA

• Gejala
Klinis • Bukti infeksi
• Gambaran radiologis
 Anamnesis

Diagnosis terduga Identifikasi faktor

Gejala Umum
risiko
• Anak dengan gejala • Lingkungan : • Penurunan BB/ tidak
TBC Sosioekonomi, padat naik dari 2 bln
• Anak dari Investigasi • Kondisi pejamu : sebelumnya/ gagal
Kontak Status gizi, usia tumbuh
• Sumber penular: • Demam ≥2 minggu
Riwayat kontak • Batuk persisten lebih
dengan pasien TBC 2 minggu
Paru • lesu/ malaise
Anamnesis gejala TBC
Batuk > 2 minggu, non-
Demam > 2 minggu, tidak
remitting, tidak membaik dengan
membaik dengan antibiotika atau
antibiotika atau anti asma
anti malaria (sesuai indikasi)
(sesuai indikasi), sebab lain
sudah disingkirkan

Berat badan tidak naik atau

Lesu dan tidak aktif
turun dalam 2 bulan terakhir,
yang tidak membaik dengan
asupan nutrisi yang optimal
 BATUK KRONIK

Kemungkinan
• Alergi
penyebab • Asma
tersering lainnya:

• Tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu

Infeksi berulang • Persisten (tidak pernah reda atau intensitas
Batuk pada TBC makin lama makin berat
• Sebab batuk lain sudah disingkirkan
24
 BERAT BADAN TURUN ATAU TIDAK NAIK

Merupakan parameter kesehatan yang penting pada balita

Seharusnya menilai pertumbuhan (tidak menilai sesaat) →

lihat grafik KMS

Parameter BB/TB lebih baik, namun pengukuran BB /umur

dapat membantu

Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari sebab

lainnya dahulu atau sudah ditatalaksana gizi secara adekuat

26
 DEMAM
Merupakan gejala umum penyakit infeksi

Pada TBC anak

Umumnya tidak tinggi

Berlangsung > 14 hari

Penyebab demam lain sudah disingkirkan (malaria, demam tifoid, dll)

Jika belum yakin demam karena TBC bisa diberikan antibiotika dulu 1 minggu dan dievaluasi apa
demam membaik atau menetap
28
TBC Ekstra paru
Risiko organ yang terkena TBC dipengaruhi usia

Gejala sesuai organ yang terkena

Balita
• Meningitis TBC
• TBC Milier
Diatas 5 tahun
• TBC tulang dan sendi
• TBC abdomen
• TBC Ginjal

Organ lain
• TBC kulit
• TBC mata
• TBC kelenjar
TB kelenjar
 Meningitis TB : gejala
sesuai keterlibatan
system saraf yang
terkena
TB sistem saraf pusat
Tuberkuloma otak:
gejala muncul karena
ada lesi desak ruang
 Spondilitis:
penonjolan tulang
belakang (gibbus)

Koksitis: pincang,
gangguan jalan,
peradangan pinggul
TB sistem sekeletal
Gonitis: pincang,
bengkak pada lutut

Daktilitis: mengenai
tulang kaki dan
tangan
 Konjungtivitis
fliktenularis
TB mata
Tuberkel koroid:
hanya terlihat
dengan funduskopi
 TB organ lain

TB kulit (skrofuloderma) Peritonitis TB: bila

→ adanya ulkus disertai ditemukan gejala saluran
jembatan kulit antar tepi cerna tanpa sebab jelas
(skin bridge) dan curiga infeksi TB
 GEJALA TB

TCM TCM (-) atau sputum

TCM (+) tidak didapat

PPD dan Ro dada PPD dan Ro dada

tersedia tidak tersedia

Kontak TB Kontak TB
(+) (-)
Sistem skoring 2 minggu
Gejala
Gejala hilang
menetap

TB confirm TB Klinis BUKAN TB

 Sistem Skoring
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu,BTA (-)

TST negatif - - positif

Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu - -

Batuk >3minggu >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
limfonodi
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score
4/12/2022 46
Diskusi kasus 1

Ibu Bambang, BTA (+++)

Anak: Sinta, 4 tahun
• Gejala TB (-)
• Status gizi baik
• Pemeriksaan fisik dan Rontgen dada: normal
• Mantoux test: 15 mm
• BTA sputum tidak dilakukan

🡪 Berapa skor Sinta ?

🡪 Apa diagnosis Sinta ?
Skor Sinta

• Kontak BTA (+) = 3

• Mantoux (+) = 3 Total skor =6
• Gejala klinis (-) Diagnosis: ILTB
• Ro normal
Kasus Rama

Bapak Dewa, pasien TB paru BTA negatif

Anak: Rama, 4 tahun
• Kontak serumah
• Batuk 2 bulan, tidak membaik dg antibiotika
• Lesu, nafsu makan kurang
• BB/U < 80%
• Rontgen dada: sugestif TB
• Mantoux test: 5 mm
• BTA sputum (+/+/-)

🡪 Berapa skor Rama ?

🡪 Apa diagnosis Rama ?
Skor Rama

• Kontak BTA (-) = 2

• Mantoux (-) = 0 Total skor = 5
Diagnosis: TB paru BTA (+)
• BB/U = 1
• Batuk > 2 minggu = 1
• Ro = 1
Hasil TCM positif
Skor Diagnosis Tindak lanjut
Berapa pun TBC terkonfirmasi bakteriologis Berikan OAT
Hasil TCM negatif atau TCM tidak dapat dilakukan,
Ada akses ke pemeriksaan Rontgen thoraks dan uji kulit tuberkulin/IGRA
Skor Diagnosis Tindak lanjut
Skor >6 TBC klinis Berikan OAT

Skor <6, uji kulit tuberkulin/IGRA positif atau TBC klinis Berikan OAT
kontak erat dengan pasien TBC DAN Rontgen
toraks sugestif TBC

Skor <6, tidak ada kontak DAN uji kulit Diagnosis dibuat berdasarkan temuan (gejala,
tuberkulin/IGRA negatif faktor risiko, riwayat atopi, dll) tiap pasien dengan
mempertimbangkan diagnosis banding lain.
Beberapa kemungkinan keputusan dokter:
1. TBC klinis Berikan OAT
Jika Rontgen toraks mendukung diagnosis TBC
1. Bukan TBC tata laksana sesuai
diagnosis lain yang
dibuat dokter
Hasil TCM negatif atau TCM tidak dapat dilakukan,
Tidak ada akses ke pemeriksaan Rontgen thoraks dan uji kulit tuberkulin/IGRA
Kontak TBC Diagnosis Tindak lanjut
Tidak ada Lakukan observasi gejala 2 minggu - 2 bulan, Bila pada follow up gejala menetap, rujuk
berikan terapi (antibiotika/simptomatis) sesuai anak untuk pemeriksaan uji kulit
dengan diagnosis kerja yang dibuat oleh dokter tuberkulin/IGRA dan Rontgen toraks. Jika
selama 2 minggu. Perbaikan nutrisi selama 1-2 tidak bisa dirujuk, pertimbangkan diagnosis
bulan. dan terapi sebagai TBC klinis

Kontak TBC Diagnosis Tindak lanjut

Ada Diagnosis dibuat berdasarkan temuan (gejala,
faktor risiko, riwayat atopi, dll) tiap pasien dan
dengan mempertimbangkan diagnosis banding
lain. Beberapa kemungkinan keputusan dokter:
1. TBC klinis (pertimbangkan diagnosis TBC klinis Berikan OAT
pada anak berisiko tinggi sakit TBC, terutama
anak dengan HIV, gizi buruk atau usia <2 tahun)
2. Bukan TBC Berikan obat sesuai diagnosis kerja yang
dibuat oleh dokter
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
∙ Batuk ≥ 2 minggu
ALUR ∙ Demam ≥ 2 minggu
DIAGNOSIS TB ∙ BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
ANAK 2016 ∙ Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS
TB ANAK 2016
Ada akses foto
(II) Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS
TB ANAK 2016
Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
(III) toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
Penulisan diagnosis sakit TBC

Diagnosis berdasarkan Kode ICD X TBC

Diagnosis bakteriologis Diagnosis sesuai organ resistensi terhadap obat: anak

- TBC • TBC Paru • TBC Sensitif • A.15.0 – TB Paru

terkonfirmasi
terkonfirmasi • TBC Ekstra Obat (TBC SO) bakteriologis
bakteriologis paru : • TBC Resisten • A.18.0 – Tuberculosis
of spine
- TBC klinis disebutkan Obat (TBC RO) • A.18.2 – Tuberculous
(tidak organnya peripheral
lymphadenopathy
terkonfirmasi • A.19 – Miliary
bakteriologis) Tuberculosis
 KESIMPULAN

Diagnosis TBC pada anak relatif lebih Diperlukan anamnesis mendalam

sulit daripada dewasa, karena anak dan pendekatan sistem skoring untuk
sulit mengeluarkan sputum untuk membantu menegakkan diagnosis TB
pemeriksaan BTA ataupun TCM. anak dan menentukan pengobatan.
Terimakasih