Diagnosis dan tatalaksana

TBC Anak

Retno Asih Setyoningrum

Outline
• Penemuan terduga
• Diagnosis
• Terapi
 Mengapa TBC pada Anak itu penting?
▪ TBC anak merupakan 10-15% dari seluruh kasus TBC di Indonesia
• Sebagian besar kasus terjadi pada anak umur < 5 tahun
• Sebagian besar penyakit terjadi dalam 2 tahun setelah kontak dengan sumber penularan
▪ Anak berisiko tinggi untuk:
• Berkembang menjadi sakit setelah terinfeksi
• Menderita sakit TBC berat (meningitis TBC, TBC milier)
▪ Infeksi laten TBC pada anak
 Jika tidak diobati dengan benar akan menjadi kasus TBC di masa dewasanya, yang
merupakan sumber penularan baru.
Modeling End TB Strategy
Konsep sakit dan infeksi TBC

Terpap Infeks TBC

ar i Aktif
Konsep sakit dan infeksi TBC

Terpap Infeks TBC

ar i Aktif

Gejala (-) Tes Gejala (-) Gejala (+)

Mantoux/IGRA MAntoux/IGRA (+) Mantoux /IGRA (+/-)
(-) CXR normal CXR sugestif TBC
CXR normal BTA/Kultur (-) BTA/Kultur (+/-)
BTA/Kultur (-)
SKRINING TUBERKULOSIS
Skrining untuk menemukan anak dan remaja terduga TBC dapat
dilakukan melalui dua cara
• Penemuan aktif: skrining sistematis yang dilakukan oleh penyedia
layanan kesehatan maupun melibatkan masyarakat, yang dilakukan di
luar fasyankes
• Penemuan pasif: kegiatan penemuan terduga TBC yang dilakukan di
semua unit layanan fasilitas kesehatan melalui jejaring internal
layanan kesehatan
 Sasaran skrining TBC secara aktif
• Anak (terutama balita) dan remaja yang berkontak serumah/erat dengan
orang yang sakit TBC.
• Anak dan remaja dengan HIV/AIDS (ODHIV)
• Anak dan remaja yang tinggal di populasi penduduk yang padat dan miskin di
perkotaan, komunitas di daerah terpencil atau terisolasi, dan kelompok
rentan atau terpinggirkan lainnya dengan akses ke fasyankes yang terbatas.
 Manfaat skrining sistematis TBC secara aktif
• Menemukan terduga TBC pada anak dan remaja untuk penemuan dini
kasus TBC
• Inisiasi pengobatan lebih dini sehingga mengurangi risiko berkembang
menjadi sakit TBC berat
• Meminimalkan penularan TBC yang berkelanjutan di masyarakat
• Meningkatkan cakupan pemberian TPT bagi yang terindikasi
• Meningkatkan penemuan kasus TBC.
 Algoritma skrining Anak dan remaja dengan kondisi
menggunakan gejala berikut:
- Kontak dengan pasien TBC
- ODHIV
- Populasi risiko tinggi TBC
Terdapat 1 atau lebih gejala:
1. Batuk
2. Demam
3. Berat badan turun
4. Berkeringat malam

ya tidak
Skrining positif Skrining negatif

Terdapat 1 atau lebih gejala:

1. Batuk > 2 minggu tidak Bukan terduga TBC
2. Demam > 2 minggu
3. BB turun atau menetap dalam 3 bulan sebelumnya
ya
Lakukan pemeriksaan untuk penentuan
Terduga TBC
pemberian TPT bila terindikasi (uji kulit
tuberkulin atau IGRA)*
Lakukan penegakan
diagnosis tuberkulosis
 Algoritma skrining Anak dan remaja dengan kondisi berikut:
- Kontak dengan pasien TBC
menggunakan gejala dan - ODHIV
- Populasi risiko tinggi TBC
Rontgen secara paralel
Terdapat 1 atau lebih
gejala:
1. Batuk Pemeriksaan Rontgen toraks
2. Demam
3. Berat badan turun
4. Berkeringat malam
ya tidak
Skrining positif Skrining negatif

Terdapat 1 atau lebih gejala:

1. Batuk > 2 minggu
2. Demam > 2 minggu tidak
Bukan terduga TBC Bukan terduga TBC Terduga TBC
3. BB turun/ menetap
dalam 3 bulan
sebelumnya
Lakukan pemeriksaan untuk penentuan
ya pemberian TPT bila terindikasi (uji kulit
tuberculin atau IGRA)*
Terduga TBC

Lakukan penegakan diagnosis tuberkulosis

 Anak dan remaja dengan kondisi berikut:
Algoritma skrining - Kontak dengan pasien TBC
menggunakan gejala & - ODHIV
- Populasi risiko tinggi TBC
Rontgen toraks secara
sekuensial positif Terdapat 1 atau lebih gejala:
1. Batuk
2. Demam
3. Berat badan turun
4. Berkeringat malam

ya tidak
Skrining positif Skrining negatif

Pemeriksaan rontgen toraks

Bukan terduga TBC

Terduga TBC Bukan terduga TBC

Lakukan pemeriksaan untuk
penentuan pemberian TPT bila
Lakukan penegakan terindikasi (uji kulit tuberkulin atau
diagnosis tuberkulosis IGRA)*
 Anak dan remaja dengan kondisi berikut:
Algoritma skrining - Kontak dengan pasien TBC
- ODHIV
menggunakan tanda dan - Populasi risiko tinggi TBC
gejala dan Rontgen toraks
secara sekuensial negatif Terdapat 1 atau lebih gejala:
1. Batuk
2. Demam
3. Berat badan turun
4. Berkeringat malam

ya tidak
Skrining positif Skrining negatif

Terdapat 1 atau lebih gejala:

1. Batuk > 2 minggu tidak
Pemeriksaan Rontgen toraks
2. Demam > 2 minggu
3. BB turun atau menetap dalam 3 bulan sebelumnya

ya Bukan terduga TBC

Terduga TBC
Lakukan pemeriksaan untuk penentuan pemberian
Lakukan penegakan diagnosis tuberkulosis TPT bila terindikasi (uji kulit tuberculin atau IGRA)*
Bagaimana mendiagnosis
TBC pada anak ?
Pendekatan diagnosis TBC anak
Anak dengan hasil skrining positif atau datang ke fasyankes dengan gejala TBC selanjutnya
akan ditentukan oleh dokter apakah termasuk terduga TBC anak dan dilanjutkan dengan
pemeriksaan untuk penegakan diagnosis jika terduga TBC
• Anamnesis yang teliti
• Pemeriksaan fisik (status gizi, tanda TBC ekstra paru)
• Tuberkulin skin test (TST/Mantoux test) atau IGRA
• Foto rontgen dada (AP/dextra lateral)
• Konfirmasi bakteriologi
• Pemeriksaan penunjang terkait TBC ekstra paru
• Tes HIV
Anak dan remaja yang berisiko lebih tinggi untuk sakit TBC
• kontak serumah atau kontak erat dengan pasien TBC, terutama TBC
paru terkonfirmasi bakteriologis
• usia kurang dari 5 tahun
• infeksi HIV, terutama jika tidak diobati dengan adekuat
• gizi buruk
 Anamnesis
• Gejala TBC pada anak : gejala sistemik/umum dan gejala lokal sesuai organ terkait.
• Gejala umum TBC sering dianggap tidak khas karena juga dijumpai pada penyakit lain.
• Gejala yang bersifat khas: menetap (lebih dari dua minggu) walaupun sudah
diberikan terapi yang adekuat untuk kemungkinan penyebab selain TBC

• Riwayat kontak dengan pasien TBC

 Anamnesis
• Gejala TBC pada anak : gejala sistemik/umum dan gejala lokal sesuai organ terkait.
• Gejala umum
• Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya atau terjadi gagal tumbuh (failure to
thrive) meskipun telah diberikan upaya perbaikan gizi yang adekuat dalam waktu 1-2 bulan.
• Demam lama (>2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi
saluran kemih, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi.
• Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain
• Keringat malam: Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TBC pada anak apabila tidak
disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain.
• Gejala paru
• Batuk lama >2 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas
semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.
• Batuk tidak membaik dengan pemberian antibiotika atau obat asma (sesuai indikasi).
• Hemoptisis, terutama pada remaja
• Sesak napas
 BATUK KRONIK
Kemungkinan penyebab tersering lainnya:
• Alergi
• Asma
• Infeksi berulang
Batuk pada TBC
• Tidak membaik atau menetap ≥ 2 minggu
• Persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama makin
berat
• Sebab batuk lain sudah disingkirkan

24
TBC
 BERAT BADAN TURUN ATAU TIDAK NAIK

• Merupakan parameter kesehatan yang penting pada balita

• Seharusnya menilai pertumbuhan (tidak menilai sesaat) : lihat grafik KMS
• Parameter BB/TB lebih baik, namun pengukuran BB /umur dapat
membantu
• Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari sebab lainnya dahulu atau
sudah ditatalaksana gizi secara adekuat

26
 DEMAM

• Merupakan gejala umum penyakit infeksi

• Pada TBC anak
• Umumnya tidak tinggi
• Berlangsung > 14 hari
• Penyebab demam lain sudah disingkirkan (malaria, demam tifoid, dll)
• Jika belum yakin demam karena TBC bisa diberikan antibiotika dulu 1
minggu dan dievaluasi apa demam membaik atau menetap

28
Riwayat kontak erat dengan pasien TBC paru
1. Seberapa erat kontaknya dengan sumber penularan
2. Dahak sumber penularan : positif/negatif?
3. Kapan kontak terjadi?

• Risiko penularan lebih tinggi apabila kasus indeks/sumber penularan adalah pasien TBC
terkonfirmasi bakteriologis.
• Timbulnya sakit TBC sering terjadi dalam 1-2 tahun pasca kontak dengan pasien TBC.
• Jika sumber penularan tidak dapat diidentifikasi, tanyakan apakah ada yang batuk lama  Jika
ya, anjurkan orang tersebut untuk pelacakan TBC
 Pemeriksaan fisik

• Tanda utama : suhu & frekuensi napas

• Tanda distress napas
• Pembesaran kelenjar limfonodi cervical
• Kelainan pada organ lain
• Perkusi dan auskultasi paru : biasanya normal
* Pada TBC paru berat atau efusi pleura TBC: bisa ditemukan kelainan
 Pemeriksaan bakteriologis TBC Anak
• Tantangan : pausibasiler, pengambilan spesimen
• Bahan :
• Sputum (ekspektorasi langsung, induksi)
• Aspirat/ Bilas lambung
• Cairan lainnya (harus memperhatikan sensitivitasnya)
• Jaringan lainnya
• Pemeriksaan
• Hapusan BTA
• Tes Cepat molekular
• LPA
• Kultur
• Pemeriksaan bakteriologis terutama sangat penting pada anak dan
remaja:
• mempunyai risiko mengalami TBC RO,
• dengan HIV,
• TBC dengan komplikasi (misalnya obstruksi saluran respirasi, pneumotoraks,
empiema) atau TBC berat,
• diagnosis tidak pasti,
• pernah mendapat terapi TBC.
 INDUKSI SPUTUM
KONTRA INDIKASI
• Pasien asma atau pasien dengan wheezing
• Terpasang intubasi
• Gangguan pernapasan berat
• Perdarahan: hitung trombosit rendah, mudah berdarah, perdarahan
hidung yang berat
• Penurunan kesadaran
• Hipoksia
 BAHAN DAN ALAT
Hand Rub

Larutan
Masker nebu bronkodilator

Handscoon
Spui
t

Sputum Pot Mask

Mucus Larutan NaCl 3%

Extractor
Suction

Pulse Oximetry
Prosedur Induksi sputum
• Informed consent
• Anak puasa 3-4 jam
• Cek tanda utama: nadi, respirasi dan saturasi O2
• Nebulisasi dengan salbutamol
• Nebulisasi dengan NaCl hipertonik
• “Fisioterapi dada”
• Tampung sputum:
• Anak besar: batukkan sputum ke dalam pot
• Anak kecil: isap lendir dengan mucus extractor
• Segera kirim ke lab untuk pemeriksaan TCM/BTA/kultur
 Uji Tuberkulin
Persetujuan dari ortu/wali
Prosedur Mantoux
Petugas : Cuci tangan
Desinfeksi : Kapas alkohol
Lokasi : volar lengan bawah 5-10cm dari lipat siku
Cara : 0.1 ml intra kutan PPD RT 23
Pembacaan : 48-72 jam setelah injeksi
Pengukuran : raba-tandai-ukur indurasi transversal
Pencatatan : catat di buku register tuberkulin dan rekam medis beserta nama-tandatangan pembaca
Pelaporan : dalam mm meskipun ‘0 mm’
 Foto Rontgen Dada
Permasalahan:
- Gambaran tidak khas
- Tidak bisa membedakan antara: TBC aktif, TBC tidak aktif
- Kualitas foto kurang baik
- Inter-observer agreement & intraobserver agreement kurang baik
- Foto lateral tidak dilakukan (balita)
 Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan LED dan jumlah limfosit
– Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak
– Tidak digunakan untuk evaluasi terapi

• Pemeriksaan serologi: TB-DOT, IgG TB, PAP TB, ICT TB, Mycodot, ELISA, A60,
38kD, dsb
• Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak

• WHO: IGRA tidak menggantikan tes Mantoux di negara low-income dan middle-
income (Strong recommendation, very low quality of evidence)
Alur Diagnosis TBC Anak
Gejala umum TBC pada anak sering juga ditemui pada penyakit lain. Akan tetapi, salah satu
karakteristik gejala TBC adalah:
bersifat menetap (berlangsung lebih dari 2 minggu) dan tidak membaik dg terapi standar
Anak dengan gejala TBC, 1 atau lebih berikut ini:
Batuk > 2 minggu
Demam > 2 minggu
BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
Malaise

Tanda bahaya ada Atasi kegawatan dan pertimbangkan pemberian OAT

atau kegawatan jika ada Riwayat kontak erat dengan pasien TBC
Tidak ada
ada Salah satu atau lebih berikut: usia
< 2 tahun, dengan HIV, gizi buruk
Tidak ada
- Pertimbangkan diagnosis banding lain
membaik Bukan
- Jika ada kemungkinan penyebab lain,
TBC
berikan terapi penyebab tersebut

Tidak membaik
Terduga TBC anak

Periksa TCM*

TCM (+) TCM negatif atau

tidak bisa dilakukan
 Periksa TCM*

TCM (+) TCM negatif atau tidak

bisa dilakukan

Ada akses rontgen toraks Tidak ada akses rontgen toraks

dan/atau uji tuberkulin/ IGRA dan uji tuberkulin/ IGRA

Skor ≥ 6 Skor < 6

Ada kontak Kontak TBC tidak ada
TBC atau tidak jelas
Observasi dan beri tata
laksana 2 minggu – 2 bulan **
Ada kontak ATAU Diagnosis ditentukan
uji tuberkulin/ Tidak ada oleh dokter berdasarkan
IGRA positif DAN kontak DAN uji kondisi masing-masing Gejala Gejala
rontgen toraks tuberkulin/ pasien dan menetap membaik
sugestif TBC IGRA negatif mempertimbangkan
diagnosis banding lain

TBC
terkonfirmasi TBC Bukan
bakteriologis klinis TBC
 Bukti infeksi TBC

IGRA
Uji Kontak erat
tuberkuli dg pasien
n TBC
Bukti
infeksi
TBC
Skor TB
Hasil TCM positif
Skor Diagnosis Tindak lanjut
Berapa pun TBC terkonfirmasi bakteriologis Berikan OAT
Hasil TCM negatif atau TCM tidak dapat dilakukan,
Ada akses ke pemeriksaan Rontgen thoraks dan uji kulit tuberkulin/IGRA
Skor Diagnosis Tindak lanjut
Skor >6 TBC klinis Berikan OAT
 
Skor <6, uji kulit tuberkulin/IGRA positif atau TBC klinis Berikan OAT
kontak erat dengan pasien TBC DAN Rontgen
toraks sugestif TBC
 
Skor <6, tidak ada kontak DAN uji kulit Diagnosis dibuat berdasarkan temuan (gejala,  
tuberkulin/IGRA negatif faktor risiko, riwayat atopi, dll) tiap pasien dengan
mempertimbangkan diagnosis banding lain.
Beberapa kemungkinan keputusan dokter:
1. TBC klinis Berikan OAT
Jika Rontgen toraks mendukung diagnosis TBC
1. Bukan TBC tata laksana sesuai
diagnosis lain yang
dibuat dokter
Hasil TCM negatif atau TCM tidak dapat dilakukan,
Tidak ada akses ke pemeriksaan Rontgen thoraks dan uji kulit tuberkulin/IGRA
Kontak TBC Diagnosis Tindak lanjut
Tidak ada Lakukan observasi gejala 2 minggu - 2 bulan, Bila pada follow up gejala menetap, rujuk
berikan terapi (antibiotika/simptomatis) sesuai anak untuk pemeriksaan uji kulit
dengan diagnosis kerja yang dibuat oleh dokter tuberkulin/IGRA dan Rontgen toraks. Jika
selama 2 minggu. Perbaikan nutrisi selama 1-2 tidak bisa dirujuk, pertimbangkan diagnosis
bulan. dan terapi sebagai TBC klinis
 
   
 
Kontak TBC Diagnosis Tindak lanjut
Ada Diagnosis dibuat berdasarkan temuan (gejala,  
faktor risiko, riwayat atopi, dll) tiap pasien dan
dengan mempertimbangkan diagnosis banding
lain. Beberapa kemungkinan keputusan dokter:
1. TBC klinis (pertimbangkan diagnosis TBC klinis Berikan OAT
pada anak berisiko tinggi sakit TBC, terutama
anak dengan HIV, gizi buruk atau usia <2 tahun)
2. Bukan TBC Berikan obat sesuai diagnosis kerja yang
dibuat oleh dokter
Pada TBC Ekstra paru gejala sesuai organ yang terkena
• Risiko organ yang terkena TBC dipengaruhi usia
• Balita
• Meningitis TBC
• TBC Milier
• Diatas 5 tahun
• TBC tulang dan sendi
• TBC abdomen
• TBC Ginjal
• Organ lain
• TBC kulit
• TBC mata
• TBC kelenjar
 Site of EPTB Typical clinical presentation Investigation Comment
TB adenitis Asymmetrical, painless, non-tender Fine needle aspiration when Treat at district level
lymph node enlargement for more possible for culture and histology
than one month
+/- discharging sinus TST usually positive - not
Most commonly in neck area necessary for diagnosis

Pleural TB Dullness on percussion and CXR Treat at district level

reduced breath sounds Pleural tap#
+/-chest pain

Usually young (< 5 years) with disseminated disease and severely ill
TB Headache, irritability/abnormal behaviour, vomiting Lumbar puncture Hospitalise for TB
meningitis (without diarrhoea), lethargic/reduced level of obtain CSF# treatment §
consciousness, convulsions, neck stiffness, bulging CXR
fontanelle, cranial nerve palsies

Miliary TB Non-specific, lethargic, fever, wasted CXR Treat and refer §

Usually 5 years and older

Abdominal TB Abdominal swelling with ascites or abdo masses Ascitic tap# Refer §

Spinal TB Deformity of spine X-ray spine Refer §

May have lower limb weakness/paralysis

Pericardial TB Cardiac failure CXR Refer §

Distant heart sounds Cardiac ultrasound
Apex beat difficult to palpate Pericardial tap#

TB bone and Swelling end of long bones with limited movement X-ray bone/joint Refer §
joint Unilateral effusion of usually knee or hip Joint tap#

# typical findings of straw coloured exudate with high protein and predominately lymphocytes
§ referral may be for investigation as well as clinical care. If referral not possible, start anti-TB treatment.
 Kriteria Terduga TBC kebal obat
Gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria berikut:
• Kontak erat dengan pasien TBC RO.
• Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TBC, gagal pengobatan
TBC atau tidak patuh dalam pengobatan TBC.
• Gagal pengobatan TBC atau tidak patuh dalam pengobatan TBC.
• Anak dengan atau tanpa HIV yang sudah diterapi OAT lini pertama
selama 2-3 bulan dengan dosis yang adekuat dan ketaatan minum obat
yang baik, namun tidak menunjukkan perbaikan laboratoris maupun
klinis
• Memiliki riwayat pengobatan TBC 6-12 bulan sebelumnya
 Interpretasi hasil pemeriksaan TCM
• Berdasarkan faktor risiko terjadinya TBC RO
• risiko tinggi : berasal dari kriteria terduga TBC RO
• risiko rendah (diluar kriteria terduga TBC RO) : bila hasil TCM menunjukkan Mtb Resistan
Rifampisin harus dilakukan pemeriksaan TCM ulang menggunakan dahak kedua yang
baik kualitasnya di fasyankes TCM asal. Pengulangan hanya dilakukan sebanyak 1 kali.
• Terdapat beberapa kemungkinan hasil pengulangan sebagai berikut:
• Hasil TCM ulangan: Rif Res, maka pasien terkonfirmasi sebagai pasien TBC Resistan
Rifampisin.
• Hasil TCM ulangan: Rif Sen, maka pasien dinyatakan sebagai pasien TBC Sensitif Obat.
• Hasil TCM ulangan : negatif, indeterminate, error, invalid atau no result, maka tidak perlu
dilakukan pemeriksaan ulang lagi. Pemeriksaan bakteriologis telah terkonfirmasi, namun
resistansi terhadap Rifampisin tidak diketahui. Karena pasien berasal dari kelompok
risiko rendah TBC RO, maka pasien didiagnosis sebagai pasien TBC Sensitif Obat
(terkonfirmasi bakteriologis).
Penegakan Diagnosis TB RO Anak
• TB RO terkonfirmasi bakteriologis:
• anak dengan gejala TB dan hasil TCM atau biakan menunjukkan resistansi
terhadap OAT.
• TB RO terdiagnosis klinis:
• anak dengan gejala, tanda dan/ atau gambaran foto Rontgen dada sesuai
dengan TB dan memenuhi kriteria terduga TB RO, tetapi tidak terkonfirmasi
secara bakteriologis.
• TB RO terdiagnosis klinis
• TB RO probable
• TB RO possible.

08/01/2023 46
Penegakan Diagnosis TB RO Anak
TB RO probable:
• anak dengan gejala, tanda dan/atau gambaran foto Rontgen dada atau
toraks sesuai dengan TB pada anak yang kontak dengan pasien TB RO.
TB RO possible:
• anak dengan TB sensitif obat (TB SO) yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah mendapatkan OAT selama 2-3 bulan (dengan
ketaatan minum obat yang baik, dosis dan regimen sesuai dan
kemungkinan diagnosis lain sudah disingkirkan)
• anak dengan gejala TB dan dengan riwayat kontak dengan pasien yang
meninggal karena TB, gagal pengobatan TB atau pasien TB kambuh.

08/01/2023 47
 Hasil pemeriksaan TCM
Mtb positif, Rifampisin sensitif
Mtb tidak terdeteksi atau TCM
tidak dapat dilakukan
Mtb positif, Rifampisin resisten
Diagnosis Tindak lanjut
TBC SO terkonfirmasi bakteriologis OAT lini pertama (RHZE)
Diagnosis ditentukan oleh tim ahli klinis TBC RO anak berdasarkan kondisi pasien. Beberapa
kemungkinan diagnosis:
1. Bukan TBC Observasi, obati sesuai dengan
Jika hasil Rontgen toraks dan uji kulit tuberkulin tidak diagnosis (non TBC) yang dibuat
mendukung TBC, tidak ada kontak, dan ada kemungkinan
diagnosis lainnya.
2. TBC SO klinis OAT lini pertama.
Jika gejala klinis dan pemeriksaan penunjang mendukung TBC Jika tidak terjadi perbaikan klinis,
klinis, kondisi pasien stabil dan dokter ragu-ragu untuk pada akhir bulan kedua
mendiagnosis TBC RO klinis pengobatan lakukan pemeriksaan
TCM ulang
3. TBC RO klinis Evaluasi riwayat dan kondisi
Jika gejala klinis dan pemeriksaan penunjang mendukung TBC pasien untuk menentukan apakah
klinis, kondisi pasien tidak stabil (misalnya distress respirasi, pasien memenuhi kriteria untuk
kejang, penurunan kesadaran). Adanya kontak erat dengan mendapatkan paduan pengobatan
pasien TBC RO dan faktor risiko TBC lainnya merupakan TBC RO jangka pendek atau jangka
pertimbangan untuk mendiagnosis TBC RO klinis. panjang*
TBC Resisten Rifampisin Tata laksana sebagai TBC RO dan
lakukan pemeriksaan uji kepekaan
fenotipik & LPA
Pengobatan TBC Anak
Prinsip pengobatan TBC pada anak dan remaja secara umum sama dengan pada
dewasa:
1. Obat diberikan dalam paduan beberapa obat, tidak boleh monoterapi
2. Obat diberikan setiap hari, baik pada fase intensif maupun fase lanjutan
3. Obat diberikan dalam dosis yang adekuat dengan toksisitas yang minimal
4. Lama pengobatan tergantung lokasi, derajat keparahan penyakit, dan resistensi
5. Jika ada penyakit penyerta ditata laksana bersamaan dengan pengobatan TBC
6. Tata laksana non medikamentosa (nutrisi adekuat, pengendalian infeksi, IK)
bersamaan dengan pemberian obat

Perbedaan penting pengobatan TBC pada anak dan dewasa adalah dosis obat. Usia muda mempunyai
kecepatan metabolisme obat yang lebih tinggi sehingga anak, terutama usia kurang dari 5 tahun,
memerlukan dosis yang lebih tinggi (mg/kgBB) dibandingkan anak yang lebih tua atau dewasa.
 Jenis dan dosis obat anti TBC sensitif obat

Dosis harian Dosis maksimal

Nama Obat
(mg/kgBB/hari) (mg/hari)
Isoniazid/INH (H) 10 (7-15) 300
Rifampisin (R) 15 (10-20) 600
Pirazinamid (Z) 35 (30-40) 2000
Etambutol (E) 20 (15–25) 1000
 Paduan OAT pada anak dan remaja
Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan
● TBC paru tidak terkonfirmasi bakteriologis 2RHZ 4RH
● TBC kelenjar intratoraks tanpa obstruksi saluran    
respiratori
● TBC kelenjar

● TBC paru pada remaja usia ≥15 tahun tanpa 2RHZE 4RH
memandang klasifikasi dan keparahan
● TBC paru terkonfirmasi bakteriologis 2RHZE 4RH
● TBC paru kerusakan luas
● TBC paru dengan HIV
● TBC ekstra paru kecuali TBC milier, meningitis TBC,
dan TBC tulang

● Meningitis TBC, TBC tulang, dan TBC milier 2RHZE 10 RH

 Rejimen TBC paru dan ekstra paru jangka pendek
Durasi & regimen terapi
Usia dan beratnya TBC
Fase intensif Fase lanjutan
Anak dan remaja usia 3 bulan-<12 tahun
TBC paru tidak berat 2RHZ 2RH
TBC kelenjar
Remaja usia ≥12 tahun
TBC paru tanpa mempertimbangkan 2 HPZM* 2 HPM*
derajat penyakit

*Diberikan sesuai dengan ketersediaan logistik di Program TBC Nasional.

P: Rifapentine, M: Moxifloxacin
Dosis: H: 300 mg; M: 400 mg; P: 1200 mg;
Z: berat badan 40-<65 kg: 1500-1600 mg; berat badan ≥65 kg: 2000 mg
 Untuk anak usia 3 bulan - <12 bulan

• Obat yang diberikan terdiri atas 2 bulan RHZ dan 2 bulan RH (2RHZ/2RH).
• Rejimen ini hanya dapat diberikan pada anak dengan kriteria dan syarat sebagai berikut:
• Usia 3 bulan - 12 tahun
• Dilakukan pemeriksaan HIV dan hasilnya negatif
• Dilakukan pemeriksaan Rontgen toraks, yang hasilnya menunjukkan TBC tidak berat:
• TBC kelenjar getah bening intratoraks tanpa obstruksi jalan napas
• Kelainan hanya pada satu sisi paru tanpa adanya kavitas dan gambaran milier
• Tidak disertai efusi pleura
• Dilakukan pemeriksaan TCM atau BTA dengan hasil negatif
• Gejala TBC ringan dan tidak membutuhkan perawatan di rumah sakit, dengan kriteria gejala
ringan sebagai berikut:
• Tidak terdapat tanda bahaya
• Tidak ada wheezing asimetrik dan persisten
• Bukan TBC ekstra paru selain TBC kelenjar
• Tidak terdapat keadaan sebagai berikut: malnutrisi berat, distres napas, demam tinggi (≥39°C), sangat pucat,
gelisah, gangguan kesadaran atau letargi
 Usia <5 tahun
Gastrointestinal/sirkulasi:
- Tidak dapat makan/minum
- Memuntahkan semua
- Tanda dehidrasi berat
- Telapak tangan sangat pucat
Respiratori:
- Stridor
- Saturasi oksigen <90%
Neurologi:
- Kejang
- Letargi/tidak kesadaran
- Kaku kuduk/UUB cembung
Usia 5-9 tahun
Gastrointestinal/sirkulasi
- Diare dengan tanda dehidrasi berat
- Tanda syok
Respiratori:
- Obstruksi atau tidak bernapas
- Distress napas berat
- Sianosis sentral
Neurologi:
- Koma/penurunan kesadaran berat
- Kejang
 Untuk remaja usia ≥12 tahun

• Obat yang diberikan terdiri atas 2 bulan HPMZ (INH, Rifapentin,

Moxifloxacin, Pirazinamid) dan 2 bulan HPM.
• Saat ini rejimen belum disediakan di program TBC nasional.
• Rejimen ini hanya dapat diberikan pada remaja dengan kriteria dan
syarat sebagai berikut:
• Usia ≧12 tahun
• Berat badan ≧40 kg
• Dapat diberikan pada remaja tanpa atau dengan HIV (kadar CD4 ≧100
sel/mmk).

Pemberian rejimen terapi TBC SO jangka pendek hanya boleh dilakukan di

FKRTL dan diberikan oleh dokter spesialis anak.
 .Dosis OAT kombinasi dosis tetap untuk anak

Jumlah tablet
Berat Badan (kg) Fase Intensif Fase intensif Fase Lanjutan
(RHZ (75/50/150)) E 100 mg RH (75/50)
5 -7 1 tablet 1 tablet 1 tablet
8-11 2 tablet 2 tablet 2 tablet
12-16 3 tablet 3 tablet 3 tablet
17-22 4 tablet 4 tablet 4 tablet
23-30 5 tablet 5 tablet 5 tablet
>30 KDT dewasa
• Jika tidak tersedia KDT harian dan hanya tersedia KDT intermiten (fase lanjutan
terdiri atas R 150 mg dan H 150 mg dan diberikan 3 kali seminggu), maka untuk
fase lanjutannya tetap diberikan setiap hari dengan dosis disesuaikan dengan
berat badan dan dengan memperhitungkan dosis maksimal per hari.
Contoh:
• Anak dengan berat badan 50 kg.
• Perhitungan dosis:
• Dosis INH berdasarkan berat badan: 10 mg per kg BB → 500 mg.
• Dosis INH maksimal per hari: 300 mg.
• Dosis Rifampisin berdasarkan berat badan: 15 mg per kgBB → 750 mg
• Dosis Rifampisin maksimal perhari: 600 mg
• Obat yang diberikan: 2 tablet KDT RH 150/150 ditambah dengan Rifampisin lepasan 300 mg
Dosis OAT KDT TBC Dewasa

Fase intensif Fase lanjutan

Berat Badan (kg) HRZE
HR 75/150 mg
75/150/400/275 mg
31–<35 3 3
35–<65 4 4
≥65 5 5
Kortikosteroid diberikan pada :
• TBC meningitis
• Sumbatan jalan napas akibat TBC kelenjar (endobronkial TBC)
• Perikarditis TB
• TB milier dengan gangguan napas yang berat
Obat yang digunakan:
• Prednison dosis 2 mg/kg/hari sampai 4 mg/kg/hari pada kasus sakit berat, dengan
dosis maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu, kemudian tappering off bertahap 6-8
minggu.
• Dexametason 0,3-0,6 mg/kg/hari dapat digunakan sebagai alternatif dengan lama
dan metode penurunan dosis yang sama
Piridoksin
• Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi piridoksin simptomatik,
terutama pada anak dengan malnutrisi berat, anak dengan HIV yang
mendapatkan ARV, dan pada pasien Diabetes melitus (DM).
• Suplementasi piridoksin (0,5-1 mg/kgBB/hari).
 Evaluasi pengobatan
Yang perlu dimonitor selama fase intensif (setiap 2 minggu), fase lanjutan (setiap 1
bulan) :
• Kepatuhan minum obat
• Toleransi dan respons terapi
• Efek samping obat

Pada pasien TBC anak dengan bakteriologis (+) : pemeriksaan sputum ulang (BTA) pada
akhir bulan ke 2, ke 5, dan ke 6.
Pemeriksaan ulang Rontgen toraks dilakukan pada pasien TBC milier (setelah
pengobatan 1 bulan) dan pada pasien efusi pleura (setelah pengobatan 2–4
minggu)
 Antituberculosis Drug Induced Hepatotoxicity (ADIH)

• Gejala dan tanda gangguan fungsi hati : mual, muntah, tidak nafsu makan, ikterik, dan
hepatomegali.
• Untuk memastikan : SGPT,, SGOT, dan bilirubin.
• Kriteria ADIH adalah jika terdapat salah satu atau lebih dari kondisi berikut:
• SGPT/SGOT ↑ ≥ 5× nilai batas atas normal tanpa gejala klinis
• SGPT /SGOT↑ ≥3× nilai batas atas normal disertai dengan gejala klinis
• SGPT/SGOT ↑ dengan nilai di atas normal sebelum diberikan terapi, disertai dengan ikterus,
anoreksia, nausea, muntah
• Bilirubin total (BT) serum ↑ >1,5 mg/dL
• Pemeriksaan fungsi hati sebelum pemberian OAT tidak direkomendasikan secara rutin
pada semua anak, dan hanya diindikasikan pada pasien yang berisiko tinggi terjadi
hepatotoksisitas, antara lain malnutrisi berat, infeksi HIV, dan penyakit hati kronis.
Tata laksana ADIH
• Hentikan OAT yang berpotensi menyebabkan ADIH, yaitu RHZ.
• Pada pasien TBC berat pengobatan dapat dilanjutkan dengan menggunakan OAT non-hepatotoksik
• Lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi lain dari kelainan hati, seperti virus hepatitis A, B, dan C
• Lakukan reintroduksi OAT jika sudah memenuhi syarat reintroduksi

Reintroduksi OAT
• Setelah nilai SGPT <2 kali nilai normal, mulai pemberian R dan E karena R lebih tidak hepatotoksik
dibandingkan H.
• Setelah diberikan R dosis penuh (15 mg/kg BB) periksa kembali SGPT dan bilirubin dalam 3-7 hari. Jika
tidak terjadi peningkatan fungsi hati dapat ditambahkan H dan fungsi hati diperiksa lagi setelah
pemberian H dosis penuh dalam 3-7 hari
• Tidak disarankan untuk memberikan Pirazinamid.
• Reintroduksi OAT diberikan dengan pemantauan ketat.
• Jika uji fungsi hati tidak dapat dilakukan, disarankan untuk menunggu 2 minggu setelah tidak
didapatkan kuning dan hepatomegali sebelum memulai kembali pengobatan TBC.
 Kepatuha
n

Diagnosi
Komorbi
s tidak
d lain
Respons tepat
tidak
adekuat

Dosis
Tidak
Keba
l
sesua obat
i
Putus Obat
• Pasien TBC yang tidak memulai pengobatannya ATAU
• Yang pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau
lebih.
• Jika tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau ≥2 bulan di fase
lanjutan DAN menunjukkan gejala TBC, maka ulangi pengobatan dari
awal.
• Anak dan remaja yang memenuhi kriteria untuk pengobatan ulang
karena gejala TBC berulang, baik karena relaps atau reinfeksi atau
putus obat, dirujuk untuk pemeriksaan TCM
 Tata laksana pengobatan yang terputus pada terapi TBC
Fase pengobatan Keterangan Tata laksana
Fase intensif

Lanjutkan pengobatan dan selesaikan

Tidak minum obat <14 hari
Rejimen 6 bulan terapi semua dosis pada fase intensif
Tidak minum obat ≥14 hari Mulai kembali fase intensif
Fase lanjutan
Rejimen 6 bulan
Tidak terkonfirmasi bakteri pada awal Menyelesaikan ≥80% dosis dalam 16 Terapi lanjutan dianggap selesai
minggu
pengobatan
Rejimen 6 bulan Selesaikan dosis yang tersisa. Jika 2
Menyelesaikan ≥80% dosis dalam 16
Terkonfirmasi bakteri pada awal bulan berturut-turut dinilai
minggu
pengobatan berdasarkan penilaian klinis
Menyelesaikan <80% dosis dan kumulatif
tidak makan obat <2 bulan Selesaikan dosis yang tersisa
Rejimen 6 bulan
 
  Mulai Kembali pengobatan dari fase
Menyelesaikan <80% dosis dan kumulatif
intensif, terutama bila 2 bulan
tidak makan obat ≥2 bulan
berturut-turut
 Definisi hasil akhir tata laksana TBC SO dan RO
Hasil akhir Definisi
Gagal terapi Pasien yang pemberian obatnya dihentikan atau rejimen obat diubah
secara permanena menjadi rejimen baru atau berubah strategi
pengobatan
Sembuh Pasien TBC paru terkonfirmasi bakteriologis pada awal pengobatan yang
telah menyelesaikan pengobatan dan terbukti adanya respons
bakteriologisb dan tidak ada bukti gagal terapi
Selesai pengobatan Pasien yang menyelesaikan pengobatan seperti yang direkomendasikan
oleh kebijakan nasional tetapi hasilnya tidak memenuhi definisi sembuh
atau gagal terapi
Meninggal Pasien yang meninggal sebelum memulai pengobatan atau selama
pengobatan dengan alasan apa pun
Putus obat (lost to follow- Pasien yang tidak memulai pengobatan atau yang sedang menjalani
up) pengobatan dan terputus selama 2 bulan berturut-turut atau lebih
Tidak dapat dievaluasi Pasien yang tidak ada hasil pengobatan yang telah ditetapkanc
Terapi berhasil Semua pasien yang sembuh dan selesai pengobatan
 Integrasi program TBC anak dengan program lain:
KIA, gizi, HIV, IGD dan rawat inap

• Skrining tersebut dapat diintegrasikan sesuai pelayanan program, seperti poli anak melalui
pelayanan MTBS dan SDITK.
• Jika ditemukan anak yang sesuai dengan kriteria suspek TBC, anak tersebut dirujuk ke dokter (di
poli umum) untuk pelacakan ada tidaknya sakit TBC.
• Selanjutnya, jika terbukti sakit TBC, anak diberikan pengobatan dan edukasi.
 Skrining TB pada balita di poli
umum, poli gizi, IGD, rawat inap
Untuk semua anak, tanyakan dan periksa :
 Apakah anak tinggal serumah dengan pasien
TBC dewasa?
 Apakah anak kontak erat dengan pasien TBC
dewasa yang tidak serumah? Klasifikasi
 Apakah anak mempunyai satu atau lebih gejala • Terduga TBC
berikut: • Kontak erat
 Batuk lebih dari 2minggu • HIV
 Demam lebih dari >2 minggu • Bukan terduga TBC
 Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan
berturut-turut meskipun sudah diberikan asupan
gizi
yang adekuat
 Gizi buruk
 Apakah anak terdiagnosis HIV ?
Investasi Untuk Eliminasi Tuberkulosis
Selamatkan Bangsa