LEMBAR SKORING GEJALA DAN PEMERIKSAAN TB PADA ANAK

(SCORING SYSTEM)
Nama Anak :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :

NO Parameter 0 1 2 3 Skor
Laporan
1 Kontak TB Tidak Jelas − keluarga,BTA(-)/BTA BTA (+)
tidak jelas/tidak tahu
Positif(≥10 mm
atau ≥ 5mm pada
2 Uji Tuberkulin (Mantoux) Negatif − − imunokompromai
s)

Klinis gizi buruk atau

BB/TB<90% atau BB/TB <70% atau
3 Berat Badan/Keadaan Gizi − BB/U<60% −
BB/U<80%

Demam yang tidak

4 − ≥ 2 Minggu − −
diketahui penyebabnya

5 Batuk Kronik − ≥ 3 Minggu − −

≥ 1 cm,lebih dari 1
KGB,Tidak nyeri
6 Pembesaran Kelenjer Limfe − − −
kolli,aksila,inguinal

Pembengkakan
tulang/sendi Ada
7 panggul,lutut,falang − − −
Pembengkakan

Gambaran sugestif
(mendukung) TB
Normal/kelainan
8 Foto toraks − −
tidak jelas

TOTAL SKOR

Catatan :
1 Anak di Diagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6 (scor maksimal 13)

2 Pasien usia Balita yang mendapat skor 5 dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut
(Sumber Pedoman Pengendalian Pengendalian Tuberculosis (2014)

Petugas Pemeriksa

( )