Diagnosis Penyakit

Tuberkulosis Paru Pada

Pelayanan Primer

dr. Anita Ekowati Sp. Rad (K)

Departemen Radiologi, FKKMK UGM – RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
 Tuberkulosis

❑ Infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

World Health Organization. Worlt TB Day 2021 Making TB everyone’s business – Indonesia’s path towards eliminating TB.
https://www.who.int/indonesia/news/campaign/tb-day-2021
Patogenesis Tuberkulosis
2
 Gejala dan Tanda

Utama: batuk berdahak Tambahan: dahak

selama 2 minggu atau bercampur darah, batuk
darah, sesak napas,
lebih
badan lemas, nafsu
makan turun, berat
badan turun, malaise,
berkeringat malam hari,
demam meriang lebih
Faktor risiko: kontak dari 1 bulan
erat pasien TB, tinggal di
daerah padat penduduk/
wilayah kumuh

Menteri kesehatan Republik Indonesia. PMK RI No. 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis. Indonesia, Kementerian Kesehatan RI, 2016
 Sistem Skor TB Anak
a 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga, BTA (-)/BTA tidak BTA (+)
jelas/tidak tahu`

Uji tuberkulin (Mantoux) Negatif - - Positif (≥ 10 mm atau ≥5 mm pd

immunokompromais)
Berat badan/Keadaan Gizi - BB/TB <90% atau BB/U <80% Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% -
atau
BB/U <60%

Demam yg tidak diketahui - ≥2 minggu - -

Batuk kronis - ≥2 minggu - -

Pembesaran kelenjar limfe - ≥1 cm, lebih dari 1 KBG, tidak nyeri - -
leher,
aksilla, inguinal
Pembengkakan tulang/sendi - Ada pembengkakan - -
panggul, lutut
Foto toraks Normal/Tidak ada Gambaran sugestif (mendukung)TB - -
Kelainan
Skor total
 Alur diagnosis TB

Menteri kesehatan Republik Indonesia. PMK RI No. 67

tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis.
Indonesia, Kementerian Kesehatan RI, 2016
 Pemeriksaan Tuberculosis

Radiologi
❑ X ray
-Pemeriksaan dahak S-

Pemeriksaan konfirmasi
TB aktif
Pemeriksaan Screening

P-S ❑ MSCT: sering digunakan

-Pe-meriksaan Gen dlm diagnosis dan evaluasi
expert M. TB TB, ttp tidak ditemukan
❑Anamnesis
❑Rontgen thorax pada pedoman nasional
❑Tes tuberkulin (PPD) dan internasional. Indikasi
dilakukan CT pada pasien
TB:
❑ 1. Radiografi toraks normal
(kecurigaan klinis kuat tetapi
tidak ada diagnosis alternatif yg
ditetapkan)
❑ 2. Infeksi berat / rumit
❑ 3. Pasien immunokompromise
❑ 4. Evaluasi persiapan prosedur
 Sensitivitas dan Spesifisitas
Perbandingan pemeriksaan TB Pemeriksaan TB
Sensitivitas tinggi
→ skrining

Pada sebanyak 360 pasien TB selama

2013-2015:
Pemeriksaan TB rutin (evaluasi klinis,
sputum BTA, dan radiografi dada)
memiliki
• Sensitivitas 85% dan spesifisitas
86,3% (dibandingkan kultur)
• Sensitivitas 90% dan spesifisitas
99,5% dibandingkan composite
reference standard (pemeriksaan
rutin + kultur + follow up)
1. World Health Organization. Chest Radiography in Tuberculosis Detection. Switzerland: WHO, 2016
2. Saktiawati AMI, Subronto YW, Stienstra Y, Sumardi, Supit F, Werf TS. Sensitivity and specificityof routine diagnostic work up for tuberculosis in lung clinics in Yogyakarta, Indonesia: a cohort tudy. BMC
Public Health. 363 (2019)
Faktor Yang Mempengaruhi
Infographic Style Nilai
Uji Diagnostik
Status HIV
pasien
Kualitas uji Usia
diagnostik
Derajat
Teknik keparahan
pewarnaan penyakit
sputum

Proses Epidemiologi
pengolahan pasien
sputum
 Pemeriksaan TB
Infographic Style
Rekomendasi WHO terkait radiografi dada

Tidak ada algoritme universal yang ideal untuk

pemeriksaan tuberculosis pada pelayanan primer
Melakukan 1 tes screening diikuti 1 tes konfirmasi
Melakukan 1 tes screening diikuti 2 tes konfirmasi serial

Melakukan 2 tes screening paralel diikuti 1 tes

konfirmasi
Melakukan 2 tes screening serial diikuti 1 tes
konfirmasi
Pemeriksaan TB terkait radiografi toraks

World Health Organization. Chest Radiography in

Tuberculosis Detection. Switzerland: WHO, 2016
Gambaran
Radiografi
Toraks
 Gambaran Rontgen Toraks Normal

FOTO PA FOTO LATERAL KIRI

Gambaran
Radiografi
Toraks
Lesi awal
 TB paru primer aktif

• Penyakit yang menyerang bayi/ anak/ atau

dewasa muda yang sebelumnya tidak terekspos
TB Primer basil M.Tb

• Konsolidasi → opasitas homogen/ patchy di lobus

manapun (terutama lobus bawah dan media) →
tuberculoma, Ghon lesion/ focus
Radiologi • Limfadenopati hilus
• Opasitas milier, efusi pleura, edema pulmo (khusus anak)
 Gambaran Radiologi TB Primer Aktif

Gambar 1: Rontgen thorax menunjukkan Gambar 2: Rontgen thorax menunjukkan

opasitas homogen di lobus medial dan limfadenopati hilar bilateral TB paru primer.
lobus bawah paru kanan.menunjukkan TB
paru primer
Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Gambaran Radiologi TB Primer- Aktif
Limfadenopati hillus

Pasien TB dengan gambaran A. Limfadenopati

hilllus pada proyeksi PA dan B. proyeksi lateral
Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Gambaran Radiologi TB Primer Aktif

Gambar 3: Rontgen thorax menunjukkan opasitas Gambar 4: Rontgen thorax menunjukkan

patchy pada paru-paru kanan upper dan mid zone, opasitas miliaria difus bilateral pada TB paru
dengan limfadenopati hilus bilateral primer
Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Gambaran Radiologi TB Primer Aktif

Gambar 5: Rontgen thorax menunjukkan opasitas Gambar 6: Rontgen thorax menunjukkan garis
homogen di paru-paru kiri bawah menunjukkkan efusi Kerley B karena edema interstitial dari TB paru
pleura pada TB paru primer. primer.

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
Fokus Ghon

❑Fokus Ghon: merupakan

lesi granulomatous TB kecil
pada pulmo aspek superior
lobus bawah / aspek
inferior lobus atas
❑Kompleks Ghon terdiri dari :
Fokus Ghon &
Limfadenopati hilus
 Fokus Ghon

Gambar 7: Kompleks Ghon. Gambar 8: Fokus Ghon.

Rontgen thorax menunjukkan fokus Ghon pada
Rontgen thorax menunjukkan kompleks Ghon
kalsifikasi jaringan parut yang menetap
pada TB aktif
Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Tuberkuloma

▪ Definisi : Fokus opasitas homogen

berbatas tegas akibat infeksi M.
Tuberkulosis
▪ Dapat terletak di manapun (Pulmo, otak
dsb)
▪ Ukuran bervariasi
▪ Sebagai akibat infeksi primer M.
Tuberkulosis Gambar 9: Rontgen thorax menunjukkan
tuberkuloma berbatas tegas sebagai massa
persistent seperti opasitas.

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
Gambaran
Radiografi
Toraks
Lesi lanjut
 TB sekunder/post infeksi
primer/reaktivasi
• Merupakan penyakit TB pada pasien dewasa yang telah
TB Sekunder/
terexpose basil M.Tb sebelumnya dan menjadi aktif saat
Reaktivasi/Post status imun pasien menurun
Infeksi

• Konsolidasi patchy yang ill-defined dengan kavitas atau

fibroproliferatif dengan densitas retikulonoduler kasar, yang
meluas ke endobronchial (gambaran tree in bud)
Gambaran • Biasanya pada segmen posterior lobus atas atau superior
Radiologi segment lobus bawah
• Lesi noduler berbatas tidak tegas → hazy tuberculoma
 TB sekunder/post infeksi primer/reaktivasi

Gambar 10: Rontgen thorax Gambar12:

Gambar 12:Rontgen
Rontgenthorax
thoraxmenunjukkan
menunjukkan
menunjukkan lesi kavitas di bagian atas lesifibroproliferatif
lesi fibroproliferatif padaparu-paru
pada paru-paru kanan
kanan
paru kiri pada TB paru pasca-primer atasdari
atas dari
TB TBparu
parupasca-primer.
pasca-primer.
Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 TB sekunder/post infeksi
primer/reaktivasi

Gambar 13: Rontgen thorax menunjukkan densitas Gambar 15: Rontgen thorax menunjukkan bekas luka
retikulonodular kasar pada paru kanan bawah fibrokalsifikasi sebagai opasitas air space atau hazines
pada TB paru pasca-primer di antara atau di sekitar kepadatan ini.
Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 TB sekunder/post infeksi
primer/reaktivasi

Gambar 14: Rontgen thorax

menunjukkan nodul dengan margin
ireguler (tanda tree-in- bud) pada TB
paru pasca-primer.

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Sequel akhir TB sekunder

❑ Scar fibrokalsifikasi
❑ Scar fibronoduler dengan
kolaps lobus
❑ Bronchiectasis
❑ Penebalan pleura
❑ Kalsifikasi pleura

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Sequel akhir TB sekunder-
Fibrosis

Gambar 17: Rontgen thorax

menunjukkan bekas luka fibrotik
dengan retraksi atau volume loss
dengan deviasi fisura atau hilus ke
atas pada sisi yang sesuai dengan
asimetri volume kedua rongga dada.

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Sequel akhir TB sekunder-
Loss of Volume- Ateletacsis

Gambar 18: Rontgen thorax

menunjukkan nodul diskrit dengan
kehilangan volume atau retraksi satu
atau lebih nodul dengan batas yang
berbeda dan tidak ada opasitas air
space di sekitarnya dengan
atelectasis lobus atas. Nodul bulat
atau memiliki tepi yang bulat.

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Sequel akhir TB sekunder-
Loss of Volume – Kolaps

Gambar 19: Rontgen thorax

menunjukkan penurunan volume,
dan kolaps lobar.

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Sequel akhir TB sekunder-
Loss of Volume – Bronkiektasis

Gambar 20: Rontgen thorax

menunjukkan bronkiektasis pada
paru bilateral pada TB paru pasca-
primer.

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
 Sequel akhir TB sekunder-
Loss of Volume – Penebalan Pleura

Gambar 21: Rontgen thorax

menunjukkan penebalan pleura
pada TB primer.

Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
Perbedaan Gambaran Radiologi TB Aktif vs TB Lama

TB AKTIF

TB LAMA
 Perbedaan Gambaran Radiologi TB Aktif vs TB Lama
TB Paru Aktif TB Paru inaktif TB Paru indeterminate
Pneumonia lobaris Kolaps lobus pulmo/ ateletaksis Penebalan pleura
Bronkopneumonia Traksi bronkhiektasis Tenting diafragma
Limfadenopati hilar Kalsifikasi hilus Penumpulan sudut costophrenicus
Kompleks Ghon Fokus Ghon Nodul kalsifikasi soliter
Efusi Pleura Masif Efusi pleura minimal
Opasitas milier Penebalan pleura
Kerley B line Klasifikasi pleura
Kavitas Scar fibrosis dengan loss of volume
Fibroproliferatif Tuberkuloma
Kepadatan retikulonoduler kasar Lesi Fibrokalsifikasi
Gambaran tree in bud Bekas luka fibrocystic/
fibronodular< 1 cm
Endobronchial Granuloma
Bekas luka fibrocystic
Fibronoduler > 1 cm
Ubaidi BAA. The Radiological diagnosis of pulmonary tuberculosis in primary care. Journal of family medicine and disease prevention. 2018, 4: 073
Infeksi TB latent

◼ Yaitu individu dengan hasil PPD

positif atau
◼ Hasil pemeriksaan IGRA
mengindikasikan adanya
infeksi TB sebelumnya
◼ Klinis asimptomatik,
◼ Rontgen thorax normal
◼ Hasil pemeriksaan sputum BTA
negatif
 Penyebab False Penyebab False
Positif PPD Negatif PPD

Infeksi non tuberculosis Imunitas rendah

Riwayat suntik BCG sebelumnya Recent/ ancient infeksi TB

Metode penyuntikan yang kurang

Bayi < 6 bulan
tepat

Interpretasi hasil pemeriksaan Mendapat vaksinasi virus hidup baru-

yang kurang tepat baru ini

Penggunaan botol antigen yang Metode penyuntikan yang

keliru kurang tepat
Reaksi Uji Tuberkulin positif
Gambaran
Radiografi
Toraks
Lesi pada komorbid (DM,
HIV/AIDS)
 TB pada pasien komorbid/
imunokompromise
• Risiko tinggi TB (primer/ post-primer)
• HIV (+): 20-30 kali lebih tinggi mengalami TB aktif

Radiografi toraks:
• Sebanyak 10-40% dapat normal
• Gambaran mirip dengan TB primer (konsolidasi dan limfadenopati),
dapat juga mirip TB post-primer
• TB milier
• TB atipikal
Nachiappan ACN, et al. Pulmonary Tuberculosis: Role of Radiology in Diagnosis and Management. RSNA. 2017; 31 (1): 52-70
Hubungan Diabetes Melitus dengan TB

Rastrepo, BI. Diabetes

and tuberculosis.
Microbiol Spectr.
2016; 4(6).
 TB pada HIV
• Gambar 22. Laki-laki 39
tahun dengan HIV
• (a,b). MSCT: limfadenopati
dengan nekrosis. Gambar
(b) curiga fistula/ sinus
tract dengan limfonodi
• (c). Setelah terapi antiviral,
tampak nodul sentrilobular
• (d) Satu minggu kemudian:
konsolidasi difus dengan
pneumotoraks
• (e) 1 bulan kemuidan:
setelah terapi TB,
konsolidasi membaik

Nachiappan ACN, et al. Pulmonary Tuberculosis: Role of Radiology in Diagnosis and Management. RSNA. 2017; 31 (1): 52-70
TB pada HIV

• Gambar 23. Laki-laki

35 tahun dengan HIV
• Foto AP dan lateral:
Gambaran TB post
primer. Konsolidasi
bilateral dengan
fibrosis
Courtesy: RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
TB pada DM

Gambar 24. Radiografi dada sugestif lesi fibrokavitas Gambar 25. TB miliar
(A). TB post-primer: kavitas, lokasi lobus superior Nodul miliar (1-3 mm) dengan ukuran dan bentuk seragam,
(B). Lokasi segmen superior lobus inferior tersebar merata

Krishna S, Jaacob JJ. Diabetes Mellitus and Tuberculosis. Endotext: Comprehensive Free Online Endocrinology Book. South
Darthmouth, MDTExt.com, 2000.
Gambaran
Radiografi
Toraks
Lesi yang tidak khas
 TB Atipikal
• Bukan suatu istilah yang kaku; tidak hanya terkait gambaran radiologis,
namun juga gejala klinis, hasil laboratorium, dan lain-lain

Gambaran Radiologis:
• Clustered micronodules
• Reversed halo sign
• Pneumatocele
• Diffuse ground-glass-opacity (manfifestasi hematogen)
• Nodul non-milier tersebar merata (manifestasi hematogen)
• TB pada emfisema/ honeycombing pada pneumonia intersisial
Zeng Y, et al. Illustration of a number of atypical computed tomography manifestations of active pulmonary Tuberculosis.
Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(4): 1651-1667
 TB Atipikal

TB Atipikal (non-cavitary,
non-upper predominant
lung distribution)
berasosiasi dengan level
CRP rendah dan
performance status
rendah
CRP = C reactive protein
Performance status (PS): Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG)

Goto A, et al. Factors associated with atypical radiological findings of pulmonary tuberculosis. PloS One. 2019; 14(7): e0220346.
 Clustered micronodules

• Agregasi micronodules (1-3 mm) multipel, diskret, padat, pada area

yang terpisah (dalam beberapa milimeter) dari airway distal, pada
level bronchus segmental

Zeng Y, et al. Illustration of a number of atypical computed tomography manifestations of active pulmonary Tuberculosis. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(4):
1651-1667
 Clustered micronodules

Gambar 26. Clustered micronodules

(A). CMN pada lobus superior kiri dengan garis retikular, tepi dari lesi dikelilingi line shadow
(penebalan lobular) (panah putih). Tampak tree-in-bud (panah hitam)
(B). CMN pada segmen posteri rlobus superior kiri, tampak tepi linear (panah putih)

Zeng Y, et al. Illustration of a number of atypical computed tomography manifestations of active pulmonary Tuberculosis. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(4):
1651-1667
 Reversed halo sign

Gambar 27. Reversed halo sign

(A). Multiple reversed halo sign kedua pulmo, disertai clustered micronodules dan GGO di dalamnya
(B) Setelah terapi TB: membaik

Zeng Y, et al. Illustration of a number of atypical computed tomography manifestations of active pulmonary Tuberculosis. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(4):
1651-1667
 Pneumatocele

Gambar 28. Pneumatocele

(A) Setelah terapi TB, konsolidasi
perlahan digantikan
pneumatocele, GGO berkurang.
(B) Minggu kedua,
(C) Minggu ke-empat
(D) Degenerasi kistik kembali
normal

Zeng Y, et al. Illustration of a number of atypical computed tomography manifestations of active pulmonary Tuberculosis. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(4):
1651-1667
 Diffuse GGO

Gambar 29. Diffuse GGO

(A dan B) Distribusi GGO difus, asimetris pada kedua paru, mikronodul miliar lokal

Zeng Y, et al. Illustration of a number of atypical computed tomography manifestations of active pulmonary Tuberculosis. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(4):
1651-1667
 Nodul non-milier tersebar difus

Gambar 30. Nodul non-milier tersebar difus

(A dan B): Distribusi lesi-lesi nodular dengan ukuran bervariasi yang simetris dan random (non-segmental)

Zeng Y, et al. Illustration of a number of atypical computed tomography manifestations of active pulmonary Tuberculosis. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(4):
1651-1667
 TB pada emfisema/ honeycombing
pada pneumonia interstitial

Gambar 31. Pasien dengan TB dan emfisema

(A, B) Emfisema panlobular dan konsolidasi pada
paru kanan, disertai kavitas multipel
(C, D). 9 hari kemudian: lesi meluas sepanjang
emfisema, diserti pseudo-cavity

Zeng Y, et al. Illustration of a number of atypical computed tomography manifestations of active pulmonary Tuberculosis. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(4):
1651-1667
 Kesimpulan

• Radiografi dada dapat memabantu dalam mendiagnosis TB

maupun skrining pasien karena sensitivitasnya yang tinggi
(bergantung algoritma dan consensus)
• Para dokter perlu mengetahui perbedaan gambaran radiologis
aktif dan inaktif TB sehingga dapat mendeteksi TB
• Gambaran TB pada individu dengan komorbid/
imunokompromise sangat bervariasi
• TB Atipikal harus diketahui untuk membedakan dengan
diagnosis bandingnya, disertai pemeriksaan klinis dan
laboratorium yang adekuat
TERIMA
KASIH