NAMA : No.

RM :
ALAMAT : UMUR : Tahun

Sistem Skoring Diagnosis TB Anak

Parameter 0 1 2 3 Nilai
Laporan
Keluarga BTA ada, BTA positif
Kontak TB Tidak Jelas
(-) atau tidak
tahu
Positif ( ≥ 10
mm, ≥ atau 5
Uji Tuberkulin mm pada
keadaan
Imunosupresi
Riwayat BB
Klinis Gizi
turun / tidak
Buruk atau
naik dalam 2
Berat Badan BB / TB < 70 %
bulan atau BB /
atau BB /U <
TB < 90 % atau
60%
BB / U < 80 %
Demam Tanpa
Sebab Yang ± 2 mgg
Jelas
Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu
Pembesaran
Kelenjar Limfe ≥ 1 cm, Jumlah
Kolli, Aksila, > 1 tidak nyeri
Inguinal
Pembengkakan
Ada
Tulang / Sendi
Pembengkakan
Panggul, Lutut
Rontgen
Normal Sugestif
Thorak
Total :

Mengetahui, Tidar Kuranji, 2023

Dokter yang memeriksa Petugas

( ) ( )