RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI

Jl. Taman Slamet No. 20 Malang

Telp. 0341 325 329 Fax. 0341 342322

FORMULIR SKRINING TB

Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal Periksa :

No Gejala dan Tanda TB YA Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa alasan yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan daerah leher) dengan
ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru/TB/pengobatan paru
lama
10 Penyakit lain
- Asma
- DM

Petugas Pemeriksa

(..............................................)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI
Jl. Taman Slamet No. 20 Malang
Telp. 0341 325 329 Fax. 0341 342322

SKORING TB PADA ANAK

Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal Periksa :

Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Kontak TB TidakJelas Laporan BTA positif
keluarga,
BTA
negatif atau
tidak tahu,
BTA tdk
Jelas
Uji tuberculin Negative positif
≥10mm atau
≥5mm pada
keadaan
imunosupres
i
Berat bawah garis klinis gizi
badan/keadaan merah(KMS) buruk
gizi atau BB/U <
BB/U < 80% 60%
Demam tanpa ≥ 2 minggu
sebab jelas
Batuk* ≥ 3 minggu
Pembesaran ≥ 1cm,
kelenjar jumlah >1,
limfe tidak nyeri
koli, aksila,
inguinal
Pembengkakan Ada
tulang/sendi Pembengkaka
panggul, n
lutut,falang
Foto toraks normal/ kesan TB
tidak jelas
Jumlah

Petugas Pemeriksa

(..............................................)