Nama :

……………………………………….. L  P Dokter
Tanggal Lahir : / /
RM :
Jl.Raya Lapan- Rupin-Suradita Kecamatan Cisauk Umur
TangerangBanten, 021-75791849, 021-
75791852,021-75791852 Fax : 021-75791850

FORMULIR SKRINING TB

NO Gejala dan tanda TB YA Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu

2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher)
dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB
/Pengobatan paru lama
10 Penyakit lain
- Asma - PPOK
- DM - HIV/ AIDS

Petugas

(.....................................)
 Nama :
……………………………………….. L  P Dokter
Tanggal Lahir : / /
RM :
Umur
Jl.Raya Lapan- Rupin-Suradita Kecamatan Cisauk
TangerangBanten, 021-75791849, 021-
75791852,021-75791852 Fax : 021-75791850

FORMULIR SKRINING TB
Parameter 0 1 2 3 Jumlah

Laporan
Kontak TB Tidak jelas _ keluarga,BTA BTA ( + )
(-)atau BTA tidak
jelas/tidak tahu
Positif ( > 10mm,atau
Uji Tuberkulin Negatif _ _ > 5mm pada keadaan
( Mantouk ) imonokompromais)
Berat badan / BB/TB < 90 % Klinis gizi buruk
keadaan gizi _ atau BB/U< 80 % atau BB/TB < 70% _
atau BB/U< 60 %
Demam yang > 2 minggu
tidak di ketahui _ _ _
penyebabnya
Batuk kronis _ > 3 minggu _ _

Pembesaran >1 cm,lebih dari

kelenjae limfe _ 1 KGB,tidak _ _
koli,aksila, nyeri
inguinal
Pembekakan Ada
tulang/sendi _ pembekakan _ _
panggul,lutut,
falang
Foto thoraks Normal, Gambaran
kelainan tidak sugestif TB _ _
jelas
Total Skor

Petugas

(......................................)