Anda di halaman 1dari 2

DEVISI REGIONAL : REGIONAL IX MAKASSAR

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial KANTOR CABANG : KENDARI

RUJUKAN PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA/KLINIK

SURAT RUJUKAN PESERTA


Nomor Rujukan
Puskesmas/FKTP : Kabaena Kode FKTP : 04490012
Kabupaten/Kota : Bombana

Kepada Yth. TS dr. Poli :


Di Rmah Sakit :

Mohon Pemeriksaan dan Penangganan lebih lanjut penderita


Nama : Umur : Tgl Lahir :
No. Kartu BPJS : Status : P/ I/ A JK: L/P
Diagnosa :
Telah diberikan :
Catatan :

Salam Sejawat................................201....
Dokter Puskesmas Kabaena

................................................................
Nip........................................................

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman Sejawat Yth :
Mohon Kontrol Selanjutnya Penderita :
Nama : Umur : Tgl Lahir :
No. Kartu BPJS : Status : P/ I/ A JK: L/P
Diagnosa :
Terapi :......................................................................................................................

Tindak Lanjut yang Obat - Obatan Perawatan


Dianjurkan ................................. .................................
................................. .................................
................................. .................................

Salam Sejawat................................201....
Dokter Rumah Sakit

( dr. ............................................................... )
DEVISI REGIONAL : REGIONAL IX MAKASSAR
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial KANTOR CABANG : KENDARI

RUJUKAN PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA/KLINIK

SURAT RUJUKAN PESERTA


Nomor Rujukan
Puskesmas/FKTP : Kabaena Kode FKTP : 04490012
Kabupaten/Kota : Bombana

Kepada Yth. TS dr. Poli :


Di Rmah Sakit :

Mohon Pemeriksaan dan Penangganan lebih lanjut penderita


Nama : Umur : Tgl Lahir :
No. Kartu BPJS : Status : P/ I/ A JK: L/P
Diagnosa :
Telah diberikan :
Catatan :

Salam Sejawat................................201....
Dokter Puskesmas Kabaena

dr
( dr. Ine Erliana )
Nip.19860325 201405 2 001

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman Sejawat Yth :
Mohon Kontrol Selanjutnya Penderita :
Nama : Umur : Tgl Lahir :
No. Kartu BPJS : Status : P/ I/ A JK: L/P
Diagnosa :
Terapi :......................................................................................................................

Tindak Lanjut yang Obat - Obatan Perawatan


Dianjurkan ................................. .................................
................................. .................................
................................. .................................

Salam Sejawat................................201....
Dokter Rumah Sakit

( dr. ............................................................... )

Anda mungkin juga menyukai