Divisi Regional REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang LUBUK PAKAM

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 020427010718Y000065

Puskesmas/Dokter : DELI TUA(02042701)
Kabupaten/Kota : KAB. DELI SERDANG(0032)

Kepada Yth. TS dr. Poli : PENYAKIT DALAM

Di RSU : RSU SEMBIRING

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : RESNA BR SITUMORANG Umur : 73 Tahun 20-Mar-1945

No. Kartu BPJS : 0000210399761 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus with other spe

Telah diberikan : rujuk

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 03 July 2018

dr,Veronika Kaban

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RESNA BR SITUMORANG

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)