Kedeputian : REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang : TULUNGAGUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131507010322Y000186

Puskesmas/Dokter Keluarga : Pule
Kabupaten / Kota : KAB. TRENGGALEK

Kepada Yth. TS dokter : OBGYN

Di : RSUD DR SOEDOMO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : DEWI SUSANTI Umur : 20 Tahun 02-05-2001

No. Kartu BPJS : 0002678027714 Status : |1|

Peserta |P|
(L/P)

Diagnosa : Z35 Supervision of high-risk pregnancy

Telah diberikan : Fe,kalk

Atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,09-03-2022

Tgl. Rencana Berkunjung 09-03-2022

Jadwal Praktek Rabu : 09:00 - 14:00, 09:00 - 14:00;09:00 - 14:00, 09:00 - 14:00
Surat Rujukan Berlaku 1(satu) kali kunjungan, berlaku sampai 06-06-2022

SUKATMIATIN, A.MD KEB

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth

Mohon Selanjutnya penderita

Nama :.................................................................
Diagnosa :.................................................................
Terapi :.................................................................

Tindak Lanjut yangdianjurkan

Pengobatan dengan obat - obatan :

.
............................................................................
. Perlu Rawat Inap
. Kontrol kembali ke RS tanggal ..........................
. Konsultasi selesai
. Lain - lain ...........................................................

............tgl .....................................
Dokter RS

_____________________________