Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang KUDUS

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 113001010622P000725

*113001010622P000725*
FKTP : Purwodadi I (11300101)

Kabupaten / Kota :
KAB. GROBOGAN(0155)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS PANTI RAHAYU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUNDARI Umur : 60 Tahun : 02-May-1962

No. Kartu BPJS : 0002346527441 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cerebral infarction, unspecified (I63.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jun-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00

dr. ENDANG SETYONINGSIH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUNDARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)