Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102120010322Y000152

*102120010322Y000152*
FKTP : LELEA(10212001)

Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAMAYU(0128)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : KLINIK HASNA MEDIKA INDRAMAYU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : H ABDUR ROKHIM Umur : 64 Tahun : 11-Mar-1958

No. Kartu BPJS : 0001270095772 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 March 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Mar-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 16:00, 07:00 - 15:00;07:00 - 14:00, 12:00 - 16:00
AJIE FIRDAUS PRADANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Jun-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : H ABDUR ROKHIM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)