Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770622P000533

*0131B0770622P000533*
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSIA DR.DJOKO PRAMONO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SARI KHOERIAH Umur : 30 Tahun : 05-Aug-1991

No. Kartu BPJS : 0003081064645 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Anaemia, unspecified (D64.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Jun-2022

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 10:00, 10:00 - 12:00;12:00 - 14:00, 13:00 - 15:00;16:00 - 18:00,
N. NURJANAH, Amd.Keb
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SARI KHOERIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)