Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0128U0310623P000012

*0128U0310623P000012*
FKTP : dr. Rudi Nardoyo(0128U031)

Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAMAYU(0128)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : KLINIK HASNA MEDIKA INDRAMAYU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASYADI Umur : 66 Tahun : 20-Dec-1956

No. Kartu BPJS : 0002258710582 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Jun-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 06:00 - 13:00, 12:30 - 15:30

dr.RUDI NARDOYO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASYADI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)