Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102U0551223P001191

*0102U0551223P001191*
FKTP : dr. DWI EVAYATI(0102U055)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RS ISLAM ASY-SYIFAA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AHMAD ZAKI Umur : 12 Tahun : 15-Dec-2011

No. Kartu BPJS : 0002204207381 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Foreign body in ear (T16)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Dec-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 14:05 - 16:00

dr. DWI EVAYATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AHMAD ZAKI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)