Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0441U0010823P000101

*0441U0010823P000101*
FKTP : FEBI NURSANDA, DR(0441U001)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD KEPAHIANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ISNANtyO ADI PRASETYO Umur : 31 Tahun : 12-Aug-1992

No. Kartu BPJS : 0000032084414 Utama/Tanggunan

Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Aug-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 16:00

dr FEBI NUR SANDA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ISNANtyO ADI PRASETYO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)