Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang KUDUS

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0155B0051021P000082

0155B0051021P000082
FKTP : Klinik Panti Agape(0155B005)

Kabupaten / Kota :
KAB. GROBOGAN(0155)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INDAH TRI RIZKY Umur : 19 Tahun : 29-Oct-2002

No. Kartu BPJS : 0003066790566 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Fibroadenosis of breast (N60.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 October 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Oct-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00, 16:00 - 17:30;16:15 - 19:00

dr. RIMA AJI PUSPITASARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Jan-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : INDAH TRI RIZKY

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)