Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050406010921P000062

FKTP : RANTAU PANDAN(05040601)

050406010921P000062
Kabupaten / Kota :
KAB. BUNGO(0081)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : Klinik Mata Indira

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TARMIZI Umur : 59 Tahun : 10-Jul-1962

No. Kartu BPJS : 0000025155955 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Presence of spectacles and contact
lenses (Z97.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 September 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Sep-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 14:16 - 21:00, 16:46 - 21:00

dr Astri Dewi Arlin
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Dec-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TARMIZI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)