Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102101040623P000393

*102101040623P000393*
FKTP : PASEKAN(10210104)

Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAMAYU(0128)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD INDRAMAYU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SYEINNA HARENDA MuLYAWAN Umur : 1 Tahun : 28-Nov-2021

No. Kartu BPJS : 0003111526934 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Dyspnoea (R06.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Jun-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00

dr.DEWI ALFENI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SYEINNA HARENDA MuLYAWAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)