Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770622P000677

*0131B0770622P000677*
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RS LIRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LINDA MALINDA Umur : 26 Tahun : 28-Aug-1995

No. Kartu BPJS : 0001293143938 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Atopic dermatitis (L20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Jun-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 18:00 - 19:00

dr. SAUT SIANTURI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LINDA MALINDA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)