Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL XII - JAYAPURA

Kantor Cabang BIAK NUMFOR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 260202021122P000017

*260202021122P000017*
FKTP : MARAUW(26020202)

Kabupaten / Kota :
KAB. BIAK NUMFOR(0371)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD BIAK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WIHELMINA MANGGARA Umur : 1 Tahun : 08-May-2021

No. Kartu BPJS : 0003082035374 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Listerial meningitis and
meningoencephalitis (A32.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


08 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Nov-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 15:00


LIA YARANGGA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WIHELMINA MANGGARA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai