PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 12

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 11

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 10

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 9

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 8

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 7

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 6

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 5

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 4

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 3

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 2

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN 1

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

TANGGAL PERAWATAN
NO NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : BIAK,…………………………
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Alamat: JL.DR.SAM RATULANGI BIAK KOTA
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP

KODE BULAN

PUSKESMAS TAHUN

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH LAPOR

JUMLAH POLINDES/POSKESKAM JUMLAH LAPOR

KUNJUNGAN KASUS BARU (UMUR dan JENIS KELAMIN ) JUMLAH KASUS LAMA
NO BULAN
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JUMLAH L P JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOFEMBER
12 DESEMBER

MENGETAHUI : BIAK,………………………….
KEPALA PUSKESMAS ……. P.J. RAWAT INAP

NIP. NIP.