FORMAT KABUPATEN/KOTA - 1a

DATA PENYEHAT TRADISIONAL

PUSKESMAS ………………….. KOTA SURABAYA
TAHUN………………

JENIS KELAMIN RAMUAN KETRAMPILAN

PIJAT
NO Nama UMUR TRADISIO ENERGI
RAMUAN PIJAT AKUPRE BEKAM TERAPI
L P RAMUAN SHINSE NAL SPIRITUA
INDONESIA SUR KERING ENERGI
INDONESI L
REFLEKSI A
1 2 3a 3b 4 5a 5b 6a 6b 6c 6d 6e 6f

1
2
3
4
5
6
7
8 dst
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 6 0

Mengetahui, Surabaya,………………
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
KETRAMPILAN Kepemilikan STPT
PENDIDIK
ALAMAT Desa /
NOMOR AN PUSKES
DAN Keluraha
OLAH Ya Tidak STPT TERAKHI MAS
SPA NO.TELP n
PIKIR R

6g 6h 7a 7b 8 9 10 11 12

0 0
 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 1b

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI

PUSKESMAS……………..
TAHUN 2019

No PUSKESMAS NAMA SK
1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst

Mengetahui,
Kepala Puskesmas………..

(……………………………)
 Surabaya,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 2

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURABAYA
TAHUN 2019

JENIS
KELAMI PENDIDIKAN TERAKHIR
N
ALAMAT DOKTER PERAWAT BIDAN
DAN
NO FASKES NAMA UMUR
NOMER
ASUHAN
L P TELEPON MANDIRI ASUHAN MANDIRI
AKUPUNKTUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT HERBAL PEMANFAATAN TOT AKUPRESUR AKUPRESUR PEMANFAATAN TOGA TOT AKUPRESUR AKUPRESUR
TOGA DAN DAN AKUPRESUR
AKUPRESUR

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3 7c1 7c2

JUMLAH

Mengetahui, Surabaya,……………….
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
ATAN TERLATIH DI PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA SURABAYA
AHUN 2019

PENDIDIKAN TERAKHIR

BIDAN FISIOTERAPI NAKES LAIN

ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI

PEMANFAATAN PEMANFAATAN PEMANFAATAN
TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR
TOGA DAN TOGA DAN TOGA DAN
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR

7c3 7d1 7d2 7d3 7e1 7e2 '7e3

 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURAB
TAHUN 2019

PELAYANAN DALAM GEDUNG

NO NAMA PUSKESMAS
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas………..

(……………………………)
 KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS
HATAN KABUPATEN/KOTA SURABAYA
TAHUN 2019

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

Konseling Asman Pemb Kel Asman Pendataan Hattra

6 7 8

0 0 0

Surabaya,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 4

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI RUMAH SAKIT PEMERI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURABAYA
TAHUN 2019

JENIS
PENDID
KELAMIN
ALAMAT
DAN DOKTER
NO FASKES NAMA UMUR
NOMER
L P TELEPON
AKUPUNKTUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT HERBAL

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas………..

(……………………………)
LATIH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
BUPATEN/KOTA SURABAYA
UN 2019

PENDIDIKAN TERAKHIR

DOKTER DOKTER SPESIALIS

TOT
HERBAL AKUPUNKTUR AKUPRESUR TOT HERBAL HERBAL
AKUPRESUR

7a5 7b1 7b2 7b3 7b4 7b5

Surabaya,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 5

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURABAYA
TAHUN 2019

PELAYANAN DALAM GEDUNG

NO NAMA RUMAH SAKIT

Akupunktur Herbal Akupresur Lainnya

1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui, Surabaya,……………….
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 6

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

JENIS
PENDIDIKA
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO FASKES NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (VOKASI)
L P TELEPON
AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas………..

(……………………………)
SIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
BUPATEN/KOTA …………
UN……..

PENDIDIKAN TERAKHIR

S1/Profesi

AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

7b1 7b2 7b3 7b4

Surabaya,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 7

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SURABAYA
TAHUN 2019

JENIS
PEN
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO FASKES NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (VOKASI)
TELEPON
L P
AKUPUNKTUR HATTRA JAMU

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3

1
JUMLAH 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas………..

(……………………………)
N TRADISIONAL DI PUSKESMAS
BUPATEN/KOTA SURABAYA
HUN 2019

PENDIDIKAN TERAKHIR

DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi

LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

7a4 7b1 7b2 7b3 7b4

0 0 0 0 0

Surabaya,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
DATA KEARIFAN LOKAL
NO NAMA ALAMAT MODALITAS
METODE/BAHAN RAMUAN TRADISIONAL/ALAT