DATA PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS

PUSKESMAS : Wabula BULAN

TAHUN

TEMPAT
STATUS IBU BERSALIN
BERSALIN PERSALIN
AN DI
TANGGAL
NO NAMA IBU/SUAMI NAMA ANAK ALAMAT (DESA/KEL) NON TOLONG
PARTUS FASKES FASKES NON
BARU LAMA NAKES

1 Ny. Mirna / Tn. Ardi 1 Wasuenba 6-Mar-2023 1 0 1

2 Ny. Hastia/ Tn. Lasahari 1 Aminah Farhanah Asri Wasuenba 8-Mar-2023 1 0 1

 : Maret
: 2023 Halaman 1

PENOLONG PERSALINAN
KLASIFIKASI PERSALINAN KEADAAN BAYI LAHIR
(Sebutkan Nama)
LAHIR
NAKES KOMPLIKASI ( SEBUTKAN ) LAHIR MATI
HIDUP
BBL
NO NAMA IBU/SUAMI
NON NAKES NORMAL DI RUJUK (Gr)
DOKTER BIDAN MATERNAL NEONATAL ( NAMA L P L P
FASILITAS
RUJUKAN )
RSUD
1 Ny. Mirna / Tn. Ardi dr. Dito 0 SC KPD 0 Pasarwajo 0 1 2600

2 Ny. Hastia/ Tn. Lasahari Rosna R 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2800

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ...........................

NIP.
 Halaman 2

TANGGAL PELAYANAN DIBERIKAN

Status Klem
BUTEKI <= 42 Persalinan
Pelayanan HARI (Umum /
VIT. A KB Pasca
NO NAMA IBU/SUAMI KF1 KF2 KF3 KF4 Salin (Jenis (jika berhenti BPJS / KET
BUFAS sebutkan Jamkesda/
(0-3 HR) (4-7 HR) (8-28 HR) (29-42 HR) Alkon)
alasannya) lainnya
sebutkan)

1 Ny. Mirna / Tn. Ardi 1 7-Mar-2023 10-Mar-2023 14-Mar-2023 0 0 0 BPJS

2 Ny. Hastia/ Tn. Lasahari 1 9-Mar-2023 12-Mar-2023 16-Mar-2023 0 0 0 BPJS

Bidan Koordinasi Puskesmas

NIP.
 DATA PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS

PUSKESMAS : Wabula BULAN

TAHUN

TEMPAT
STATUS IBU BERSALIN
BERSALIN PERSALIN
AN DI
TANGGAL
NO NAMA IBU/SUAMI NAMA ANAK ALAMAT (DESA/KEL) NON TOLONG
PARTUS FASKES FASKES NON
BARU LAMA NAKES

1 Ny. Mirna / Tn. Ardi 1 Wasuemba 6-Mar-2023 1 0 0

2 Ny. Hastia/ Tn. Lasahari 1 Aminah Farhanah Asri Wasuemba 8-Mar-2023 1 0 0

3 Ny. Elvi Ernifikad/ Tn. Anwar 1 Emil Kadir Ramadha Wasuemba 12-Apr-23 1 0 0
 : April
: 2023 Halaman 1

PENOLONG PERSALINAN
KLASIFIKASI PERSALINAN KEADAAN BAYI LAHIR
(Sebutkan Nama)
LAHIR
NAKES KOMPLIKASI ( SEBUTKAN ) LAHIR MATI
HIDUP
BBL
NO NAMA IBU/SUAMI
NON NAKES NORMAL DI RUJUK (Gr)
DOKTER BIDAN MATERNAL NEONATAL ( NAMA L P L P
FASILITAS
RUJUKAN )
RSUD
1 Ny. Mirna / Tn. Ardi dr. Dito 0 SC KPD 0 Pasarwajo 0 1 2600

2 Ny. Hastia/ Tn. Lasahari Rosna R 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2800

Klinik
3 Ny. Elvi Ernifikad/ Tn. Anwar dr. Inal 0 SC KPD 0 Bersalin 1 0 0 0 3100
Bunda

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ...........................

NIP.
 Halaman 2

TANGGAL PELAYANAN DIBERIKAN

Status Klem
BUTEKI <= 42 Persalinan
Pelayanan HARI (Umum /
VIT. A KB Pasca
NO NAMA IBU/SUAMI KF1 KF2 KF3 KF4 Salin (Jenis (jika berhenti BPJS /
BUFAS sebutkan Jamkesda/
(0-3 HR) (4-7 HR) (8-28 HR) (29-42 HR) Alkon)
alasannya) lainnya
sebutkan)

1 Ny. Mirna / Tn. Ardi 1 7-Mar-2023 10-Mar-2023 14-Mar-2023 15-Apr-23 Pil 0 BPJS

2 Ny. Hastia/ Tn. Lasahari 1 9-Mar-2023 12-Mar-2023 16-Mar-2023 17-Apr-23 Implant 0 BPJS

3 Ny. Elvi Ernifikad/ Tn. Anwar 1 13-Apr-23 16-Apr-23 20-Apr-23 - - 0 BPJS

Bidan Koordinasi Puskesmas

NIP.
NO NAMA IBU/SUAMI KET

1 Ny. Mirna / Tn. Ardi

2 Ny. Hastia/ Tn. Lasahari

3 Ny. Elvi Ernifikad/ Tn. Anwar