TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN keleng

No. 1. bukt
2023 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002 2. dafta
3. bukt

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

(Bendahara Jampersal Puskesmas Wil.Kec.Lasalimu Selatan)

Uang Sebesar : Rp. 150,000 Dengan huruf :

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Belanja transport an. Normi, dkk, pasien Jampersal di Puskesmas
Wil.Kec.Lasalimu Selatan, pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas,
Surat2 bukti yang syah sesuai daftar penerimaan terlampir.
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Ambuau, 31 Januari 2023

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Bendahara Jampersal Puskesmas Penerima

AMIRUDIN TAUNY, SKM WENNIE AZMILA, AM.Keb Ny. Normi

NIP. 19730427 199603 1 003 NIP. 19900205 201705 2 002 Alamat : Ambuau
kelengkapan transport rujukan
1. bukti kas

2. daftar penerimaan (untuk transport)

3. bukti pembelian bbm (untuk yg pakai bbm)
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALIMU SELATAN
Jl. Poros Lasalimu-Pasarwajo, Desa Ambuau Indah, Kec. Lasalimu Selatan

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ny. Normi 50,000 1

2 Tn. Nyong Nani 50,000 2

3 Wa Yuli, Amd.Keb 50,000 3

JUMLAH 150,000

Ambuau, 31 Januari 2023

Mengetahui
Bendahara Jampersal
UPTD Puskesmas Wil.Kec.
Lasalimu Selatan

AMIRUDIN TUANY, SKM WENNIE AZMILA, AM.Keb

NIP. 19730427 199603 1 003 NIP. 19900205 201705 2 002
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2023 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

(Bendahara Jampersal Puskesmas Wil.Kec.Lasalimu Selatan)

Uang Sebesar : Rp. 150,000 Dengan huruf :

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Belanja makan minum pasien an. Ny. Normi, dkk, pasien Jampersal di Puskesmas
Wil.Kec.Lasalimu Selatan, pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas,
Surat2 bukti yang syah sesuai daftar penerimaan terlampir.
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Ambuau, 31 Januari 2023

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Bendahara Jampersal Puskesmas Penerima

AMIRUDIN TAUNY, SKM WENNIE AZMILA,AM.Keb Ny. Normi

NIP. 19730427 199603 1 003 NIP.1990205 201705 2 002 Alamat : Ambuau
kelengkapan spj makan minum
1. bukti kas

2. nota pembelian makanan

3. dokumentasi
 DAFTAR RINCIAN BIAYA MAKAN PASIEN DAN PENDAMPING JAMPERSAL

Tanggal Satuan Jumlah Perawatan

Tanggal
Nama Tanggal Pulang Biaya 1
No Jumlah
Pasien/Pendamping/Petugas Datang di Persalinan Kali
Ke RTK Makan
RTK

Hari 1 Hari 2
1.
Ny. Normi (Pasien) 01/01/2022 01/01/2021 1/2/2021 25,000 1 1 50,000
Tn. Nyong Nani (Suami) 25,000 1 1 50,000

Wa Yuli , AMd.Keb (Bidan) 25,000 1 1 50,000

Jumlah Total 150,000

Ambuau,31 Januari 2023

Pembuat Daftar,

WENNIE AZMILA, AM.Keb

NIP.19900205 201705 2 002
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2023 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

(Bendahara Jampersal Puskesmas Wil.Kec.Lasalimu selatan)

Uang Sebesar : Rp. 700,000 Dengan huruf :

Rosianah, II/d Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Belanja jasa persalinan an. Wa Yuli, pasien Jampersal di Puskesmas Wil.Kec.Lasalimu
Selatan, pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, sesuai daftar penerimaan
Surat2 bukti yang syah terlampir.
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Ambuau, 31 Januari 2023

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Bendahara Jampersal Puskesmas Penerima

AMIRUDIN TUANY,SKM WENNIE AZMILA, AM.Keb Wa Yuli, AMd.Keb

NIP. 19730427 199603 1 003 NIP. 19900205 201705 2 002 Alamat : Ambuau
kelengkapan spj jasa persalinan
1. bukti kas

2. daftar penerimaan
3. kelengkapan lain dalam proses kebidanan
 DAFTAR PENERIMAAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN BEBAN KERJA UNTUK JASA PELAYANAN KLAIM PERSALINAN JAMPERSAL

JENIS JASA MEDIK (RP)

Persalinan JUMLAH
NO NAMA Gol JABATAN JUMLAH Pph DITERIMA TANDA TANGAN
Rujukan Lain-lain Psl 21 (Rp)
Normal Penyulit

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13
1 Rosianah, AM.Keb II/d Bidan Desa 700,000 700,000 700,000 1

Jumlah 700,000 - 700,000 - 700,000

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Ambuau, 31 Januari 2023

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wil. Kec. Lasalimu Selatan
Pembuat Daftar

AMIRUDIN TUANY, SKM

Nip.19730427 199603 1 003
WENNIE AZMILA,AM.Keb
Nip.19900205 201705 2 002