REKAPAN DATA PELAKSANAAN MTBS

Kabupaten : Buton Tahun : 2021

Puskesmas : Bulan :

Jumlah
Bayi
Jumlah Jumlah Jumlah Mendapat
Jumlah Jumlah Jumlah kan Puskesmas
No Desa Kematian Balita (0- Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan Melaksanak
Balita (0- Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
59 Bulan) 59 Bulan) Bulan) Bulan) (0-2 Bulan) Bulan) KN1 an MTBS
(Pemeriksa
an 6-48
Jam)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 Kabupaten
Puskesmas Hal 1

Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan ... ….. Pelayanan MTBM

Jumlah Jumlah
Tenaga Kemungkinan Masalah
No Desa Penyakit Bayi 0-2 atau PENYAKIT
Terlatih Bulan Yang Keluhan SANGAT
MTBS Sangat Berat Ikterus Diare HIV
atau Infeksi Sakit lain pada BERAT
Bakteri Mendapat Bayi
kan ... …..
Pelayanan
MTBM
0 1 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nip : .........................
 REKAPAN DATA PELAKSANAAN MTBS

Kabupaten
Puskesmas
Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan MTBS

No Desa Deman
Demam Berdarah Masalah Status Gizi
Pneumonia Diare Disentri Malaria Bukan Campak
Malaria Dengue Telinga
(DBD)

0 1 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JUMLAH

…………………………………….2021

Pembuat Laporan

Nip : .................................
 Kabupaten
Puskesmas Hal 2
dapatkan Pelayanan MTBS

No Desa MASALAH
ANEMIA STATUS atau
HIV KELUHAN
LAIN

0 1 28 29 30

JUMLAH

…………………………………….2021

Nip : .................................
0
No
Kabupaten
Puskesmas

1
Desa
:
: Buton

Nama
Umur
(bulan)

Kematian Balita (0-59 Bulan)

3

Balita (0-59 Bulan)

4

Kematian Bayi (0-11 Bulan)

5

Bayi (0-11 Bulan)

DATA PELAKSANAAN MTBS

Bayi Sakit (0-2 Bulan)

7

Balita Sakit (3-59 Bulan)

Bulan :

Kasus BBLR
Tahun : 2021
0
No
Kabupaten
Puskesmas

1
Desa
:
: Buton

Nama
Umur
(bulan)

Jumlah Bayi Mendapatkan

9

Pelayanan KN1 (Pemeriksaan 6-

48 Jam)

PKM Melaksanakan MTBS

10

(ya/tidak)
11

Jumlah Tenaga Terlatih MTBS

Kemungkinan Penyakit
12

Sangat Berat atau Infeksi

Bakteri
13

Ikterus
14

Diare
15

HIV
Pelayanan MTBM
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendap
 Kabupaten : Buton
Puskesmas : Hal 1

Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sak
Pelayanan MTBM

Masalah atau Keluhan lain

BB Rendah Menurut umur

PENYAKIT SANGAT BERAT

dan atau Masalah
Pemberian ASI

Pneumonia
Umur

pada Bayi
No Desa Nama

Disentri
(bulan)

Diare
0 1 16 17 18 19 20 21

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nip : .........................
 DATA PELAKSANAAN MTBS

Kabupaten : Buton
Puskesmas :

Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan MTBS

Deman Berdarah Dengue

Demam Bukan Malaria

Masalah Telinga
Umur

Status Gizi
No Desa Nama

Campak
Malaria
(bulan)

(DBD)
0 1 22 23 24 25 26 27

……………………………….. 2021

Pembuat Laporan

Nip : .................................
 Kabupaten : Buton
Puskesmas : Hal 2

Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan MTBS

MASALAH atau KELUHAN

STATUS HIV
No Desa Nama Umur

ANEMIA
(bulan)

LAIN
0 1 28 29 30

……………………………….. 2021

Nip : .................................