DATA PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

SASARAN
RENCANA PERSALINAN
BUMIL
MEMI
TGL TAKSIRAN
ALAMAT LIKI
NO NAMA IBU/SUAMI NIK LAHIR GPA HPHT PERSALINA
(DESA/KEL) BUKU
IBU N Penolong Tempat Sumber
Persalinan Bersalin Biaya KIA Baru Lama
 DATA PELAYANAN KESEHATAN
IBU HAMIL
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

FAKTOR RESIKO BUMIL (Tuliskan Detilnya) STATUS BUMIL TANGGAL PELAYANAN KESEH

Jarak TRW I (0-3bln) trw II (4-6 bln)

Kehamilan Tenaga Pelayanan minimal 2x Pelayanan minimal 1x
NO NAMA IBU/SUAMI Penolong
Umur TM III TB HB<8gr % T>160/ Persalinan LILA Bumil Bumil Bumil
Saat BB<45k <145 95 Sebelumnya
Hamil g cm (Anemia) mmHg < 2th > 2 th (Dokter/Bida (Cm) Resti KEK Anemia 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln
n/ Dukun)

Kepala UPTD Puskesmas Wa

UDIN EMA, SKM

NIP.19730818 199003 1 0
 TANGGAL PELAYANAN KESEHATAN PEMBERIAN TABLET FE PEMERIKSAAN LABORATORIUM

trw II (4-6 bln) TRW III (7-9 bln)

TB Mikroskopis (+/-)
Glukosa Urin (+/-)
IMUNISASI

Protein Urin (+/-)

Pelayanan minimal 1x Pelayanan minimal 3x
KELAS

Malaria (+/-)
HBsAg (+/-)
NO NAMA IBU/SUAMI TT

Sifilis (+/-)
Gol Darah
Hb (gr/dl)

Lain-Lain
HIV (+/-)
FE1 FE 2 FE3 BUMIL
JMLH JMLH JMLH (Sebutkan)
6 bln 7 bln 8 bln 9 bln TABLET TABLET TABLET

Me
Kepala UPTD Puskesmas Wabula Pr

UDIN EMA, SKM

NIP.19730818 199003 1 007 NIP.
 DATA PELAYANAN KESEHATAN
IBU HAMIL
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

KOMPL
TGL NAMA
KONSEL IKASI/R TGL
NO NAMA IBU/SUAMI ABORT BIDAN KET
ING UJUKA PARTUS
US DESA
N

Mengetahui :
Programer …