Bulan : JULI
Jumlah
Bayi
Mendapat
Jumlah Jumlah Jumlah
Kematian Jumlah Kematian Jumlah Jumlah Balita Sakit Jumlah kan
No Nama Puskesmas
Balita (0- Balita (0- Bayi (0-11 Bayi (0-11 Bayi Sakit (3-59 Kasus BBLR Pelayanan
59 Bulan) 59 Bulan) Bulan) Bulan) (0-2 Bulan) Bulan) KN1
(Pemeriksa
an 6-48
Jam)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN..................................
Kemungkin BB Rendah
Puskesmas Jumlah an Menurut Masalah
Tenaga Penyakit umur dan atau PENYAKIT
Melaksana Terlatih
kan MTBS Sangat Ikterus Diare HIV atau Keluhan SANGAT Pneumonia
MTBS Berat atau Masalah lain pada BERAT
Infeksi Pemberian Bayi
Bakteri ASI
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan MTBS
Deman
Demam Berdarah Masalah Status Gizi STATUS
Diare Disentri Malaria Bukan Campak ANEMIA
Malaria Dengue Telinga HIV
(DBD)
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Kendari, 2020
Pembuat Laporan
Nip : .................................
MASALAH
atau
KELUHAN
LAIN
30