SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Timur Tahun
Kabupaten : Sumenep Bulan
Puskesmas : Kalianget Jumlah Kunju
Golongan Umur ( tahun )
NO Jenis Penyakit
0-7 hr 8-28hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kholera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influenza
26 Hypertensi
27 Diabetes Melitus
Laporan Awal Mengetahui
Jumlah Puskesmas pembantu yang ada bulan laporan : Kepala Puskesmas Kalianget
Jumlah Puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah Pusekesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
dr.Yenny Tri Suci, M.Kes
NIP. 19820119 200901 2 007
S
Tahun : 2022
:
Jumlah Kunjungan :
Total Total
70+ Lk Pr Kunjungan
14 15 16 17
Kalianget, ………….2022
Yang Melapor
Hendri N., S.Kep. ,Ns.
NITK. 3529 21026 2017 003
FORMAT C1
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
BULAN : ……………………… 2022
Puskesmas : Kalianget
Kecamatan : Kalianget
Alamat Umur/Sex Dosis Tangal Mulai Tanggal Ambil Sample
No. Epid Vcaksinasi Tgl vaksinasi Tanggal
Lengkap ( Tanggal
Kasus / Nama Kasus
Nama Orang Tua Campak yg Campak Laporan
Desa/Rt/R L P diterima Terakhir Sakit Rash Pelacakan Serum
KLB Diterima
W) sebelum sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIHIL
Mengetahui,
Periode KL : Tgl……………………..s/d……………………… Kepala Puskesmas Puskesmas
Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit A saat sakit campak
Kolom 19 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
dr.Yenny Tri Suci, M.Kes
NIP. 19820119 200901 2 007
Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur
ggal Ambil Sample Hasil Lab
Vitamin Keadaan Klasifikas
IgM IgM Isolasi A Akhir i Final
Urin
Campak Rubella Virus
14 15 16 17 18 19 20
Sumenep, …………… 2022
Yang Melapor
Hendri N., S.Kep. ,Ns.
NITK. 3529 21026 2017 003