LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN IBU)

PUSKESMAS:

BULAN/TAHUN:

DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH KOMPLIKASI KEBIDANAN YG

SASARAN K1 (IBU HAMIL ) K4 (IBU HAMIL ) DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH NAKES
MASYARAKAT DITANGANI

NO DESA
BUMIL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL
BULIN
BUMIL RISTI / BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R
BUFAS JML % JML % JML % JML % JML %
20% LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI

10

11

12

13

14

15

TOTAL DESA
Unit Lain (BPM,
KLINIK, RB)
Rumah Sakit
Luar
TOTALwilayah
BLN INI
Puskesmas wilayah
luar wilayah
kab/kota
Puskesmas luar
JUMLAH
wilayah Kab/kota
PERSALINAN DI
POLINDES

………………..,………………..

PKP = TOTAL DESA + LAYANAN LUAR WIL PUSKESMAS KEPALA KEPALA PUSKESMAS

………………………………
NIP.
 REVISI ALTERNATIF 1

PERSALINAN NAKES DI FASILITAS PELAYANAN IBU NIFAS

PERSALINAN OLEH NAKES
KESEHATAN
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4

PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL

BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R
JML % JML % JML % JML % JML % JML %
LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI

S
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN IBU)
KABUPATEN:
BULAN/TAHUN:

SASARAN K1 K4 KOMPLIKASI KEBIDANAN YG DITANGANI PERSALINAN OLEH NAKES

DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH MASYARAKAT DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH NAKES
NO PUSKESMAS
BUMIL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL
BULIN /
BUMIL RISTI BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R
BUFAS JML % JML % JML % JML % JML % JML %
20% LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL PUSKESMAS

UNIT LAIN WIL KAB

RUMAH SAKIT

LUAR WIL PUSK.WIL.KAB

LUAR WIL
TOTAL BULAN INI
PUSK
LUAR.WIL.
KAB
JUMLAHP
ERSALINA
N DI
POLINDES

………………..,………………..

KEPALA BIDANG……………………

………………………………

NIP.
 PELAYANAN IBU NIFAS
PERSALINAN NAKES DI FASILITAS KESEHATAN
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4

PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL

BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R
JML % JML % JML % JML % JML %
LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI