II.

URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN

A. PENGUMPULAN DATA KESEHATAN
FORM 2.A.1

FORM 2.A.2

FORM 2.A.3

B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN

FORM 2.B.1

FORM 2.B.2

FORM 2.B.3

FORM 2.B.4

FORM 2.B.5

C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN

FORM 2.C.1

FORM 2.C.2

FORM 2.C.3

FORM 2.C.4

D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN

FORM 2.D.1
FORM 2.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM KESEHATAN (REKAPAN)
FORM 2.E.1
FORM 2.E.2
SAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
GUMPULAN DATA KESEHATAN
DATA DAERAH DAN REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR
KESEHATAN DAERAH PROVINSI
REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KO

REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESE

DAERAH KABUPATEN/KOTA
GHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMBIAYAAN KEGIATAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEH
DAERAH PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BARANG/ALAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAER
PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHA
DAERAH PROVINSI
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, V
DAN PERLENGKAPAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN

PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAH UNTUK PELAYANAN DASAR

DAERAH KABUPATEN/KOTA
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN
PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAL
DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DAERAH PROVINSI
PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DA
DOKUMEN RENCANA STRATEGIS PERANGKAT DAERAH PROVINSI
PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DA
DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DAERAH KABUPATEN/KOTA

PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DA

DOKUMEN RENCANA STRATEGIS PERANGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
AKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN
CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI
CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KO
AIAN TARGET SPM KESEHATAN (REKAPAN)
REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH
REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
OVINSI
DAERAH KABUPATEN/KOTA
 TARGET PENERIMA PELAYA

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Darul Aman Darul Aman Alue Dalam

Alue Gadeng

Alur Lhok

Alur Ludin I

Alur Ludin II

Alur Merbo

Bagok Panah III

Bagok Panah IV

Blang Buket

Buket Kulam

Buket Raya

Buket Rumiya

Buket Tualang

Dama Polo II

Dama Pulo I

Gaseh Sayang
Grong-grong

Jungka Gajah

Kampung Baro

Kampung Beunot

Kapai Baroh

Kemuning I

Kemuning II

Kemuning III

Kemuning IV

Kemuning V

Kuala Idi Cut

Lhok Geulumpang

Matang Geutou

Matang Pineung

Meunasah Blang

Meunasah
Keutapang

Pagok Panah I

Pagok Panah II

Seuneubok Aceh

Seuneubok Baroh
 Seuneubok Buloh

Seuneubok
Simpang

Seuneubok
Teungoh

Seuneubok Tuha I

Seuneubok Tuha II

Teupin Drum

Trieng Gadeng

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

DESA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA PELAYANA
KECAMAT PUSKESM / PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
N N
NO N N KESEHATA
AN AS KELURAHA KESEHATA N KESEHATA KESEHATA
N KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA N PADA N PADA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA USIA USIA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR PRODUKTIF LANJUT
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Julok Julok Blang Keumahang
Blang Jambee
Keumuneng
Ladang Baro
Buket Panyang
Seuneubok Rambong
Seuneubok Baro
Blang Mideun
Paya Bakong
Teupin Raya
Lhok Rambong
Julok Tunong
Ulee Ateung
Ulee Blang
Labuhan
Naleung
Mane Rampak
Matang
Blang Uyok
Blang Pauh Sa
Blang Pauh Dua
Ulee Tanoh
Keude Kuta Binjei
Buket Seuraja
Kuala Geulumpang
Gampong Baro
Tempok Teungoh
Seumatang
Ujong Tunong
Buket Dindeng
Paya Pasi
Alue Cek Doi
 Blang Gleum
Tanjong Tok Blang
Buket Makmu
Lhok Seuntang
Simpang Lhee

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
RIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
N N
ANAN N N
KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
N ORANG N ORANG
N N N ORANG
DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PELAYAN

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8
3 Idi Rayeuk Idi Rayeuk Alue Dua Muka O
Alue Dua Muka S
Bantayan Timur
Buket Jok
Buket Juara
Buket Langa
Buket Meulinteung
Buket Pala
Dama Pulo
Gampong Aceh
Gampong Jalan
Gureb Blang
Kampung Blang
Kampung Jalan
Kampung Tanjong
Ketapang Dua
Keude Aceh
Keutapang Mameh
Kuala Padang
Puntong
Lhok Asahan
Matang Bungong
Matang Rayeuk (PR)
Matang Rayeuk (SMK)
Meunasah Jeumpa
Meunasah Puuk
Sam Pai Mah
Seuneubok Bacee
Seuneubok Barat
Seuneubok Dalam
(SMK)
Seuneubok Rambong
Seuneubok Teungoh
(PR)
Seuneubok Teungoh
(SMK)
 Seuneubok Tutong
Tanjong Kapai
Teupin Batee
Titi Baro
Tualang Dalam
Ulee Blang
Ulee Gle
Blang Geulumpang
Kampung Jawa
Keude Blang
Tanoh Anou

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PEL

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8

4 Birem Bayeun Birem Bayeun Afdeling II Buket

Alue Baloh

Alue Canang

Alue Drien

Alue Gadeng

Alue Gadeng Dua

Alue Gadeng Satu

Alue Sentang

Alue Teh

Aramiyah

Bayeun

Benteng

Birem Rayeuk

Blang Tualang

Buket Tiga

Bukit Seulemak
 Jambo Labu

Kemuning Hulu

Keude Birem

Merbau II

Paya Bili I

Paya Bili II

Paya Peulawi

Paya Tampah

Peutow

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N PELAYANAN
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATAN
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA TUBER
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES KULOSIS
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

DESA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA PELAYANA
KECAMAT PUSKESM / PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
N N
NO N N KESEHATA
AN AS KELURAH KESEHATA N KESEHATA KESEHATA
AN KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA N PADA N PADA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA USIA USIA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR PRODUKTIF LANJUT
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Serbajadi Lokop Lokop
Terujak
Tualang
Leles
Ujung Karang
Nalon
Jering
Loot
Sekualan
Umah Sunti
Umah Taring
Bunin
Sembuang
Seuleumak
Mesir
Rampah
Alur Duren

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
RIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
N N
ANAN N N
KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
N ORANG N ORANG
N N N ORANG
DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PEL

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8
6 Nurussalam Nurussalam Keude Bagok Sa
Keude Bagok Dua
Asan Tanjong
Bantayan
Matang Seulemak
Teupin Pukat
Matang Neuheun
Kuala Bagok
Meunasah Teugoh
Meudang Ara
Peulawi
Baroh Bugeng
Seumatang Aron
Blang Panjau
Pulo U
Cot Asan
Paya Eunje
Seuleumak Muda
Matang Panyang
Meunasah Hagu
Matang Kunyet
Buket Panjau
Buket Meurak
Buket Panyang
Seuneubok Dalam
Gampong Mesjid
Alue Siwah Serdang
Gampong Lhee
Berandang
Gampong Jalan
Seuneubok Rambong
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET P

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
7 Peureulak Peureulak Pasir Putih
Tualang
Keude Peureulak
Leuge
Uteun Dama
Punti
Blang Bitra
Kuala Bugak
Paya Lipah
Seumatang Muda Itam
Lhok Dalam
Beusa Meuranoe
Bangka Rimung
Tanah Rata
Blang Balok
Cot Muda Itam
Keumuneng
Kuala Leuge
Balee Buya
Alue Nibong
Seunebok Peusangan
Seunebok Aceh
Seunebok Pidie
Dama Tutong
Matang Gleum
Blang Batee
Matang Peulawi
Cot Geulumpang
Alue Rambong
Cot Keh
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENE

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
Lubok Pempeng Alue Dua Paya Gajah
Bandrong
Lubuk Pempeng
Buket Pala
Paya Kalui
Cek Mbon
Paya Meuligoe
Blang Simpo

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PEN

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
8 Rantau Selamat Rantau Selamat Bayeun
Rantau Panjang
Alue Raya
Alue Kumba
Seunebok Dalam
Alue Seuleumak
Sarah Kayee
Damar Siput
Simpang Peut
Simpang Aneuh
Alue Punti
Alue Kaol
Sarah Teube
Alue Tuwi

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PEL

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8
9 Simpang Ulim Simpang Ulim Peulalu
Nicah Awe
Alue Buloh Sa
Alue Buloh Dua
Teupin Breuh
Matang Rayeuk
Matang Kumbang
Blang Nie
Bantayan
Matang Weng
Alue Mulieng
Pucok Alue Dua
Gampong Blang
Keude Tuha
Kuala Simpang Ulim
Lampoh Rayeuk
Teupin Mamplam
Titi Bareuh
Pucok Alue Sa
Pucok Alue Barat
Arakundo
Gampong Baro
Matang Seupeng

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PE

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
10 Ranto Peureulak Ranto Peureulak Paya Unoe
Seuneubok Johan
Seuneubok Baro
Pulo Blang
Blang Barom
Seuneubok Dalam
Seuleumak Muda
Bhom Lama
Pasir Putih
Alue Dua
Buket Pala
Mata Iee
Alue Udep
Seumali
Punti Payong
Paya Palas
Tampak
Kliet
Alue Genteng
Pertamina
Alue Batee
Beurandang
Seumanah Jaya

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA P

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8
11 Pante Bidari Mtg. Pudeng Blang Seunong
Suka Damai
Pante Labu
Pante Panah
Paya Demam Sa
Paya Demam Dua
Paya Demam Lhee
Matang Pudeng
Putoh Sa
Putoh Dua
Sah Raja
Sijudo

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA P

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8
Pante Bidari Pante Rambong
Alue Ie Mirah
Seuneubok Tuha
Seuneubok Saboh
Buket Kareung
Buket Bata
Meunasah Tunong
Meunasah Tengoh
Keude Baro
Matang Perlak
Grong - Grong
Matang Kruet
Meunasah Leubok

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA
PELAYANA PELAYANA
KECAMAT PUSKESM DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
N
NO N N KESEHATA
AN AS /KELURAHAN KESEHATA N KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA N PADA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA USIA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR PRODUKTIF
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
12 Madat Madat Madat
Matang Keupula Sa
Matang Keupula Dua
Matang Keupula Lhee
Ule Ateung
Blang Ubit
Matang Guru
Pantee Bayam
Meunasah Asan
Meunasah Tingkeum
Lueng Dua
Lueng Peut
Paya Demam Peut
Abeuk Geulanteu
Rambong Lop
Tanjong Ara
Matang Jrok
Paya Danen
Tanjong Minjey
Pante Merbo
Blang Awe
Bintah
Seuneubok Pidie
Blang Andam
Matang Nibong
Lueng Sa

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
ARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA N N
ANAN N N
N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8
13 Indra Makmu Alue Ie Mirah Seuneubok Bayu
Blang Nisam
Bandar Baro
Alue Patong
Alue Ie Mirah
Suka Makmu
Jambo Balee
Jambo Lubok

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARG

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA
KESEHATA KESEHATA
N BAYI
N IBU N IBU
BARU
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6
Perkebunan IntiAlue Ie Itam
Seuneubok Cina
Pelita Sagop Jaya
Perkebunan Julok Rayeuk Selatan
Perkebunan Julok Rayeuk Utara

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
PELAYANA N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
N KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
KESEHATA N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
N BALITA USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

7 8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8
14 Idi Tunong Idi Tunong Alue Kumbang A
Alue Kumbang M
Alue Lhok
Bantayan Barat
Blang Minjei
Blang Seguci
Buket Puuk
Buket Rumiya
Buket Teukuh
Keude Keumuning
Keumuning Lhok
Padang Kasah
Paya Awe
Paya Gaboh
Seuneubok Baro
Seuneubok Buloh
Seuneubok Buya
Seuneubok Dalam
Seuneubok Drien
Seuneubok Jalan
Seuneubok Meurudu
Seuneubok Punti
Seuneubok Teupin
Panah
Teupin Panah

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PELA

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8

15 Banda Alam Keude Geurobak Blang Rambong

Buket Drien

Jalan Dua

Jambo Reuhat

Panton Rayeuk Awe

Panton Rayeuk
Batee

Panton Rayeuk
Mameh

Panton Rayeuk
Teungoh

Paya Laman

Seuneubok Bayu

Seuneubok Benteng

Seuneubok Kandang

Seuneubok Pangeu

Seuneubok Simpang

Ulee Jalan

Uram Jalan
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

DESA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA PELAYANA
KECAMAT PUSKESM / PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
N N
NO N N KESEHATA
AN AS KELURAH KESEHATA N KESEHATA KESEHATA
AN KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA N PADA N PADA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA USIA USIA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR PRODUKTIF LANJUT
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16 Peudawa Peudawa Gampong Keude
Meunasah Krueng
Kuta Baro
Alue Batee
Matang Rayeuk
Paya Bili Dua
Alue Ie Itam
Asan Rampak
Gampong Kuala
Paya Dua
Seuneubok Teungoh
Buket Kuta
Sama Dua
Blang Kuta
Blang Buket
Seuneubok Peunteut
Paya Bili Sa

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
RIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
N N
ANAN N N
KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
N ORANG N ORANG
N N N ORANG
DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

11 12 13 14 15
 PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA
KESEHATA KESEHATA
N BAYI
N IBU N IBU
BARU
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6
17 Peureulak Timur Peureulak Timur Babah Krueng
Kruet Lintang
Jengki
Buket Meriam
Alue Gureb
Seuneubok Teupin
Seunebok Tengoh
Alue Bugeng
Seunebok Punti
Seumatang Keude
Seunebok Jalan
Seunebok Paya
Alue Tho
Seuneubok Rawang
Alue Bu Alue Nireh
Seuneubok Dalam
Seuneubok Lapang
Geulanggang Merak
Alue Bu Alue Lhok
Tualang Pateng

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
PELAYANA N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
N KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
KESEHATA N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
N BALITA USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

7 8 9 10 11 12 13 14 15
 T

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA
KESEHATA KESEHATA
N BAYI
N IBU N IBU
BARU
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6
18 Peureulak Barat Peureulak Barat Beusa Seberang
Mon Gedong
Paya Sengat
Teumpeun
Alue Bu Tuha
Alue Bu Jalan
Tanjung Tualang
Beringen
Kebun Teumpeun
Paya Gajah
Kabu
Paya Biek
Beusa Baroh
Alue Bu Jalan Baroh
Alue Bu Tunong

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
PELAYANA N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
N KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
KESEHATA N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
N BALITA USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

7 8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIM

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
19 Sungai Raya Sungai Raya Alue Rangan
Geulumpang Payong
Labuhan Keude
Buket Seulamat
Buket Drien
Alue Itam
Paya Ketapang
Gajah Mentah
Seunebok Pase
Seunebok Aceh
Krueng Lingka
Sungai Simpang
Kuala Parek

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PE

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
20 Simpang Jernih Simpang Jernih Simpang Jernih
Batu Sumbang
Pante Kera
Rantau Panjang
Melidi
Tampur Paloh
Tampur Boor
Hti Rantau Naro

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PE

PELAYANA
PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N KESEHATA
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8
21 Darul Ihsan Darul Ihsan Alue Jagat
Buket Peulawi
Gunong Putoh
Keude Dua
Lhok Dalam
Lhok Leumak
Lhok Meureu
Lhok Panjou
Medang Ara
Meunasah Aron
Panton Meureubo
Pulo Blang
Seuneubok Aceh
Baro
Seuneubok Kulam
Seuneubok Lapang
Seuneubok
Teungoh

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIM

PELAYANA
DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
NO KECAMATAN PUSKESMAS N N
/KELURAHAN KESEHATA N
KESEHATA KESEHATA
N BAYI KESEHATA
N IBU N IBU
BARU N BALITA
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
22 Darul Falah Darul Falah Alue Siwah
Buket Teumpeun
Buket Tufah
Cempeudak
Keude Blang
Keudondong
Paya Kruep
Seuneubok Panton
Tunong Bugeng
Tunong Paya Kruep
Tunong Ulee Gajah

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA PELAYANA N N
N ANAN N N
N N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N ORANG N ORANG
N PADA N N N ORANG
N PADA N PADA DENGAN DENGAN
USIA PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA USIA GANGGUAN RISIKO
PENDIDI HIPERT DIABETES TUBER
PRODUKTIF LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
KAN DASAR ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

8 9 10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA
PELAYANA PELAYANA
KECAMAT PUSKESM DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
N
NO N N KESEHATA
AN AS /KELURAHAN KESEHATA N KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA N PADA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA USIA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR PRODUKTIF
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

23 Idi Timur Idi Timur Keutapang Dua

Lhok Asahan

Matang Bungong

Matang Rayeuk PP

Matang Rayeuk SMK

Meunasah Jeumpa

Seuneubok Barat

Seuneubok Dalam

Seuneubok Kuyun

Seuneubok Teungoh

Seuneubok Timur

Tualang Dalam

Ulee Glee
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
ARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA N N
ANAN N N
N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

10 11 12 13 14 15
 TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA
PELAYANA PELAYANA
KECAMAT PUSKESM DESA PELAYANA PELAYANA
N PELAYANA
N
N
NO N N KESEHATA
AN AS /KELURAHAN KESEHATA N KESEHATA
KESEHATA KESEHATA N PADA
N BAYI KESEHATA N PADA
N IBU N IBU USIA
BARU N BALITA USIA
HAMIL BERSALIN PENDIDI
LAHIR PRODUKTIF
KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
24 Peunaron Peunaron Arul Pinang
Peunaron Baru
Peunaron Lama
Bukit Tiga
Sri Mulya

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
ARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANA PELAYANA
PELAY PELAYANA PELAYANA
PELAYANA N N
ANAN N N
N KESEHATA KESEHATA
KESEHATA KESEHATA KESEHATA
KESEHATA N ORANG N ORANG
N N N ORANG
N PADA DENGAN DENGAN
PENDERITA PENDERITA TERDUGA
USIA GANGGUAN RISIKO
HIPERT DIABETES TUBER
LANJUT JIWA (ODGJ) TERINFEKSI
ENSI MELITUS KULOSIS
BERAT HIV

10 11 12 13 14 15
 FORM 2.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNTUK
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA :

NO JENIS LAYANAN DASAR BARANG JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH TERSEDIA SELISIH HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
5
Dasar

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia

6
Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes

9
Melitus

Persentase ODGJ berat yang mendapatkan

10 pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11
tuberkulosis
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Risiko Terinfeksi Virus Yang
12 Melemahkan Daya Tahan Tubuh
Manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jenis barang (alat kesehatan, bahan medis habis pakai, obat, vaksin, dan perlengkapan) sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah barang yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
Kolom 7 : Diisi dengan harga satuan barang yang tercantum pada kolom 3
Kolom 8 : Diisi dengan perhitungan kolom 6 dikali dengan kolom 7
Kolom 9 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik

Catatan : Untuk pengadaan alat kesehatan tidak harus setiap tahun (sesuai kebutuhan) dan jika jenis layanan dasar saling berkaitan maka alat kesehatan dapat digunakan secara terintegrasi.
 FORM 2.B.5 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR DAERAH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA :

NO JENIS LAYANAN DASAR JENIS SDM KESEHATAN JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH TERSEDIA SELISIH KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita
5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
Dasar
6 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
Melitus
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
10 pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
11 Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
tuberkulosis

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko

12 Terinfeksi Virus Yang Melemahkan
Daya Tahan Tubuh Manusia
(Human Immunodeficiency Virus)

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jenis SDM Kesehatan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah SDM yang tersedia saat ini
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
Kolom 7 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
 FORM 2.C.3 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA
PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA :
TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN
KONDISI KINERJA KONDISI KINERJA UNIT KERJA
INDIKATOR PADA AKHIR
KODE URUSAN/BIDANG URUSAN/PROGRAM PADA AWAL TAHUN- N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4 TAHUN- N+5 PERANGKAT DAERAH
NO. KINERJA PROGRAM PERIODE RPJMD
*) *) TAHUN RPJMD PENANGGUNG
(OUTCOME)
(TAHUN N) JAWAB
K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1 Urusan pemerintahan wajib yang berkaitan dengan pelayanan dasar

1 02 Urusan pemerintahan bidang kesehatan

1 02 02 Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat

daerah kabupaten/kota

KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program
Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program
Kolom 4 : Diisi dengan indikator kinerja program (outcome)
Kolom 5 : Diisi dengan kondisi kinerja pada awal tahun RPJMD (tahun n) untuk setiap indikator kinerja program
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program pada RPJMD Kabupaten/Kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD
Kabupaten/Kota
Kolom 11 : Diisi dengan kondisi kinerja (K) program dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja pada akhir periode RPJMD Kabupaten/Kota
Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor
050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
NA
 FORM 2.C.4 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA STRATEGIS
PERANGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA :
TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN
INDIKATOR KONDISI KINERJA
DATA CAPAIAN PADA PADA AKHIR PERIODE
KODE URUSAN/BIDANG URUSAN/PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN KINERJA TAHUN- N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4 TAHUN- N+5
NO. AWAL TAHUN RENSTRA PD
*) *) PROGRAM
PERENCANAAN
(OUTCOME)
K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1 Urusan Pemerintahan Wajib yang Berkaitan dengan
Pelayanan Dasar
1 02 Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan
1 02 02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
1 02 02 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKP Rujukan,
UKM dan UKM Rujukan Tingkat Daerah Provinsi
1 02 02 2.02 01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1 02 02 2.02 02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 02 02 2.02 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
1 02 02 2.02 04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
1 02 02 2.02 05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar
1 02 02 2.02 06 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
1 02 02 2.02 07 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
1 02 02 2.02 08 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
1 02 02 2.02 09 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus

1 02 02 2.02 10 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

1 02 02 2.02 11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga

Tuberkulosis
1 02 02 2.02 12 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko
Terinfeksi HIV

KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan
Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan
kolom 4 : Diisi dengan indikator kerja program (outcome) dan indikator kegiatan/sub kegaitan (output)
Kolom 5 : Diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan/sub kegiatan pada Renja PD Kabupaten/Kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra PD
Kabupaten/Kota
Kolom 11 : Diisi dengan target kinerja (K) program/kegiatan/sub kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra PD Kabupaten/Kota
Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program/kegiatan/sub kegiatan
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program/kegiatan/sub kegiatan mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifika
dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
 UNIT KERJA
PERANGKAT DAERAH
PENANGGUNG JAWAB

12

am Renstra PD

tentang Hasil Verifikasi

 FORM 2.D.2 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA :

CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (TAHUN N) PENDANAAN (TAHUN N)

NO. JENIS PELAYANAN DASAR PERMASALAHAN SOLUSI
ALOKASI REALISASI ANGGARAN PERSENTASE REALISASI
TARGET REALISASI CAPAIAN (%) SUMBER DANA
ANGGARAN (RP) (RP) ANGGARAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita

Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan

5
Dasar

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia

6
Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut

8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes

9
Melitus

Persentase ODGJ berat yang mendapatkan

10 pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11
tuberkulosis
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Risiko Terinfeksi Virus Yang
12 Melemahkan Daya Tahan Tubuh
Manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100%
Kolom 6 : diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100%
Kolom 9 : diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 10 : diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 11 : diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
 FORM 2.E.2 REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA :

PENERIMA LAYANAN DASAR PENYEDIAAN MUTU LAYANAN DASAR

NO. JENIS PELAYANAN DASAR (SPM KAB/KOTA) CAPAIAN SPM KATEGORI

TARGET REALISASI CAPAIAN (%) TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Pada
BalitaUsia Pendidikan
5 Dasar
6 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9 Melitus
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan
kesehatan
10 jiwa sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11 tuberkulosis
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko
Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya
Tahan Tubuh Manusia
12 (Human Immunodeficiency Virus)

KETERANGAN:
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3 : diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar berbasis penerima dan standar teknis
Kolom 4 : diisi dengan realisasi pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar
Kolom 5 : Diisi dengan capaian pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100
Kolom 6 : diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator)
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar
Kolom 8 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikali 100
Kolom 9 : diisi dengan capaian penerima layanan dasar ditambah capaian penyediaan mutu layanan dasar (secara tertimbang/sesuai pembobotan)
Kolom 10 : diisi dengan kategori capaian SPM Kesehatan kabupaten/kota