LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN IBU) REVISI ALTERNATIF 1

PUSKESMAS:
BULAN/TAHUN:
DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH KOMPLIKASI KEBIDANAN YG PERSALINAN NAKES DI
SASARAN K1 (IBU HAMIL ) K4 (IBU HAMIL ) PERSALINAN OLEH NAKES PELAYANAN IBU NIFAS
MASYARAKAT NAKES DITANGANI FASILITAS KESEHATAN
NO KELURAHAN BUMIL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL
BULIN /
BUMIL RISTI BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R
BUFAS JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
20% LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI

10

TOTAL KELURAHAN

UNIT LAIN WIL PUSK ( BPS )

UNIT LAIN WIL PUSK ( RS, RB/ RSB )

TOTAL BLN INI

LUAR WIL PUSK.WIL.KAB

LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB

Surabaya,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
PUSKESMAS:
BULAN/TAHUN:
NEONATUS
SASARAN
KN 1MURNI KN LENGKAP
PENC KUMUL PENC KUMUL
NO KELURAHAN BLN BLN BLN BLN
NEO
RISTI ANAK
BAYI APRAS LALU INI R LALU INI R
15 % BALITA L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
BAYI
JML BLN JML BLN
L P LALU L P JML BLN INI L P LALU L P JML BLN INI

10

TOTAL KELURAHAN

UNIT LAIN WIL PUSK ( BPS )

UNIT LAIN WIL PUSK ( RS, RB/ RSB )

TOTAL BLN INI

LUAR WIL PUSK.WIL.DATI II

LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB

LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
PUSKESMAS:
BULAN/TAHUN:
NEONATUS
SASARAN
NEONATAL KOMPLIKASI YANG DITANGANI

PENC KUMUL
NO KELURAHAN BLN BLN
NEO
RISTI ANAK
BAYI APRAS LALU INI R
15 % BALITA L % P % TOTAL %
BAYI

L P JML BLN INI L P JML BLN INI

10

TOTAL KELURAHAN

UNIT LAIN WIL PUSK ( BPS )

UNIT LAIN WIL PUSK ( RS, RB/ RSB )

TOTAL BLN INI

LUAR WIL PUSK.WIL.DATI II

LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB

LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
PUSKESMAS:
BULAN/TAHUN:
BAYI
SASARAN
BAYI BARU KUNJUNGAN BAYI ( PARIPURNA )

PENC KUMUL PENC KUMUL

NO KELURAHAN BLN BLN BLN BLN
NEO
RISTI ANAK
BAYI APRAS LALU INI R LALU INI R
15 % BALITA L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
BAYI
JML BLN
L P JML BLN INI L P JML BLN INI L P INI L P JML BLN INI

10

TOTAL KELURAHAN

UNIT LAIN WIL PUSK ( BPS )

UNIT LAIN WIL PUSK ( RS, RB/ RSB )

TOTAL BLN INI

LUAR WIL PUSK.WIL.DATI II

LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB

LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
PUSKESMAS:
BULAN/TAHUN:
ANAK BALITA DAN APRAS
SASARAN
ANAK BALITA DI DDTK CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA ( PARIPURNA )

PENC KUMUL PENC KUMUL

NO KELURAHAN BLN BLN BLN BLN
NEO
RISTI ANAK
BAYI APRAS LALU INI R LALU INI R
15 % BALITA L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
BAYI

L P JML BLN INI L P JML BLN INI L P JML BLN INI L P JML BLN INI

10

TOTAL KELURAHAN

UNIT LAIN WIL PUSK ( BPS )

UNIT LAIN WIL PUSK ( RS, RB/ RSB )

TOTAL BLN INI

LUAR WIL PUSK.WIL.DATI II

LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB

LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
PUSKESMAS:
BULAN/TAHUN:
ANAK BALITA DAN APRAS
SASARAN KUNJUNGAN BALITA SAKIT
ANAK PRA SEKOLAH DI DDTK CAKUPAN PELAYANAN ANAK PRA SEKOLAH ( PARIPURNA )

PENC KUMUL PENC KUMUL JUMLAH KUNJUNGAN BALITA SAKIT BALITA SAKIT DI MTBS CAKUPAN MTBS
NO KELURAHAN BLN BLN BLN BLN
NEO
RISTI ANAK
BAYI APRAS LALU INI R LALU INI R JML ( L+P)
15 % BALITA L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L P JML ( L+P) L P JML ( L+P) L(%) P( %)
BAYI (%)
JML BLN JML BLN JML BLN JML BLN
L P INI L P INI L P INI L P INI

10

TOTAL KELURAHAN

UNIT LAIN WIL PUSK ( BPS )

UNIT LAIN WIL PUSK ( RS, RB/ RSB )

TOTAL BLN INI

LUAR WIL PUSK.WIL.DATI II

LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB

Surabaya,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas