LAPORAN PWS KIA ( INDIKATOR KESEHATAN IBU )

POLINDES :
BULAN / TAHUN :
DETEKSI RESIKO TINGGI OLEH DETEKSI RESIKO TINGGI OLEH TENAGA KOMPLIKASI KEBIDANAN YANG
SASARAN K-1 (IBU HAMIL) K-4 (IBU HAMIL) K-6 (IBU HAMIL)
MASYARAKAT KESEHATAN DITANGANI

KUMULA PENCA- KUMULA PENCA- KUMULA KUMULA PENCA- KUMULA PENCA- KUMULA
NO DESA PENCAPAIAN PENCAPAIAN
BUMIL TIF PAIAN TIF PAIAN TIF TIF PAIAN TIF PAIAN TIF
BUMIL RISTI BULIN R R R R R R
20% BLN LL BLN INI JUMLAH BLN BLN JUM BLN BLN JUM BLN BLN JUM BLN BLN JUM BLN BLN JUM
% % % % % %
aks mur aks mur aks mur LALU INI LAH LALU INI LAH LALU INI LAH LALU INI LAH LALU INI LAH

A TOTAL DESA
UNIT LAIN WIL
B
PUSKESMAS
C TOTAL BULAN INI
LUAR WIL PUSKMS
D
WIL DATI II

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 LAPORAN PWS KIA ( INDIKATOR KESEHATAN IBU )
POLINDES :
BULAN / TAHUN :
PERSALINAN NAKES DI FASILITAS PELAYANAN NIFAS
SASARAN PERSALINAN OLEH NAKES LIN DI POLINDES
KESEHATAN KF 1 KF 2 KF 3 KF4
PENCA- KUMULA PENCA- KUMULA PENCA- KUMULA PENCA- KUMULA PENCA- KUMULA PENCA- KUMULA HPL
NO DESA BUMIL BULAN
PAIAN TIF PAIAN TIF BLN BLN KUMU PAIAN TIF PAIAN TIF PAIAN TIF PAIAN TIF
BUMIL RISTI BULIN R R R R R R INI
BLN BLN JUM BLN BLN JUM LALU INI LATIF BLN BLN JUM BLN BLN JUM BLN BLN JUM BLN BLN JUM
20% % % % % % %
LALU INI LAH LALU INI LAH LALU INI LAH LALU INI LAH LALU INI LAH LALU INI LAH

TOTAL BULAN INI

UNIT LAIN WIL
B
PUSKESMAS
C TOTAL BULAN INI
LUAR WIL PUSKMS
D
WIL DATI II

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 LAPORAN PWS KIA ( INDIKATOR KESEHATAN ANAK )
POLINDES :
BULAN / TAHUN :

SASARAN LAHIR HIDUP KN 1 KN 2 KN 3 (Lengkap)

LAHIR MATI
RIIL
PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN
N0 NAMA DESA Kelahiran Hidup KUMULATIF R KUMULATIF R KUMULATIF R
BULAN INI BULAN INI BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L % P % ABS % L P Total L P Total L % P % ABS % L P Total L P Total L % P % ABS %
1

TOTAL
U.L.WIL. PUSK.
L.WIL. PUSK.WIL. PUSK.

TOT. PUSK.
LUAR. WIL.PUSK.

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014

 LAPORAN PWS KIA ( INDIKATOR KESEHATAN ANAK )
POLINDES :

BULAN / TAHUN :

SASARAN Neo Komplikasi Kunjungan Bayi ( Pr )

PENCAPAIAN PENCAPAIAN
15% Kelahiran Hidup (By
N0 NAMA DESA Bayi KUMULATIF TOTAL R KUMULATIF TOTAL R
Risti)
BULAN LALU BULAN INI BULAN LALU BULAN INI

L P Total L P Total L P Total L P Total L % P % ABSOLUT % L P Total L P Total L % P % ABSOLUT %

10

11

12

13

14

15

TOTAL BULAN INI

U.L.WIL. PUSK.
L.WIL. PUSK.WIL. PUSK.
TOT. PUSK.
LUAR. WIL.PUSK.

MENGETAHUI, TRAGAH,

Ka. UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014

 LAPORAN PWS KIA ( INDIKATOR KESEHATAN ANAK )
KABUPATEN :
BULAN / TAHUN :

SASARAN AKBAL BALITA ( SPM 0- 59 Bln 29 Hari )

PENCAPAIAN
N0 NAMA DESA ANAK BALITA BALITA KUMULATIF R KUMULATIF R
BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL
L P Total L P Total L P Total L P Total L % P % ABSOLUT % L P Total L P Total L % P % ABSOLUT %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

TOTAL BULAN INI

U.L.WIL. PUSK.

L.WIL. PUSK.WIL. PUSK.

TOT. PUSK.

LUAR. WIL.PUSK.

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 LAPORAN PWS KIA ( INDIKATOR KESEHATAN ANAK )
KABUPATEN :
BULAN / TAHUN :

PELY APRAS
PENCAPAIAN
N0 NAMA DESA ANAK PRASEKOLAH KUMULATIF TOTAL R
BULAN LALU BULAN INI
L P Total L P Total L P Total L % P % ABSOLUT %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

TOTAL BULAN INI

U.L.WIL. PUSK.
L.WIL. PUSK.WIL. PUSK.
TOT. PUSK.
LUAR. WIL.PUSK.

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 LAPORAN MATERNAL ( LB3 KIA )

POLINDES: BULAN : / TAHUN : 2021

Diperiksa Hb HB K1 Diperiksa Hb HB K4 KEK Protein Urine Gula Darah ( GD ) HIV/AIDS IMS HBSAG
K1 K4
Jml Jml Anemia Anemia Anemia Anemia
KEK (LILA
No NAMA DESA bumil bumil (8- (< 8 (8 (< Diperiksa lila Diperiksa Positif ( + ) Diperiksa GD>140g/dl Diperiksa Reaktif Diperiksa Reaktif Diperiksa Reaktif
< 23,5cm)
K1 K4 11 mg/dl) mg /dl) - 11 mg/dl) 8 mg /dl)
N % N %
N % N % N % N % 0 % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
1
2
3

TOTAL

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 LAPORAN MATERNAL ( LB3 KIA )

POLINDES: BULAN : / TAHUN : 2021

KASUS MATERNAL YANG DITEMUKAN JENIS PERSALINAN

Perdarahan Partus Jumlah Normal SC Tindakan Lindukun

No Nama Desa
Positif bulin Placenta
Hypereme PE / Lain - Drip Vakum Curetage
Abortus Infeksi AIDS TB Malaria Jantung DM COVID manual
sis Eklamsi Hamil Bersalin Nifas Lama Lain N % N %
19
N % N % N % N % N %

TOTAL

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 LAPORAN NEONATAL ( LB3 KIA )

PUSKESMAS: BULAN : / TAHUN : 2021

KASUS NEONATAL YANG DITEMUKAN
Jumlah lahir hidup Jumlah bayi prematur Jumlah bayi di SHK
No Nama Desa BBLR Trauma lahir Asfiksia Kel Bawaan HK (+) Lain Lain
L P N L % P % N % L % P % N % L P N L P N L P N L P N L P N L P N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

TOTAL ###

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BAYI
Puskesmas : Tragah Bulan :
Kecamatan : Tragah Tahun :
Kabupaten : Bangkalan

BAYI
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
Jumlah yang Dirujuk
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
NO Desa/ Jumlah
Sasaran Jumlah Bayi di SDIDTK Jumlah Bayi (0-12 bulan)
. Kelurahan mendapatkan pelayanan SDIDTK 4
Bayi (0-12 (Pertama kali) x setahun
bulan) MME mungkin ada
LKA tidak normal Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD
gangguan

L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N %
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah

Tragah,
Mengetahui, Yang melaporkan,
Kepala Puskesmas Tragah

( JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ) ( ZUBAIDAH S.ST )

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BALITA
Puskesmas : Tragah Bulan :
Kecamatan : Tragah Tahun :
Kabupaten : Bangkalan

BALITA
Jumlah Jumlah Penyimpangan SDIDTK
NO Desa/ Jumlah Anak balita (12-59 bulan) Jumlah yang Dirujuk
. Kelurahan Sasaran Jumlah Anak balita di mendapatkan pelayanan SDIDTK 2 KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
BALITA (12-59 SDIDTK (Pertama kali) x setahun
bulan) LKA tidak normal Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD MME mungkin ada gangguan
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 45 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah

Tragah,
Mengetahui, Yang melaporkan,
Kepala Puskesmas Tragah

( JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ) ( ZUBAIDAH S.ST )

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS
Puskesmas : Tragah Bulan :
Kecamatan : Tragah Tahun :
Kabupaten : Bangkalan

APRAS MTBS
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
NO. Desa/ Kelurahan Jumlah Sasaran Jumlah Apras di SDIDTK Jumlah Apras (60-72 bulan) Jumlah
Apras (60-72
(Pertama kali)
mendapatkan pelayanan KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan Jumlah yang Dirujuk Balita Sakit Jumlah Balita di MTBS
bulan) SDIDTK 2 x setahun
MME mungkin ada
LKA tidak normal Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD
gangguan
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L P N L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 45 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah

Tragah,
Mengetahui, Yang melaporkan,
Kepala Puskesmas Tragah

( JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ) ( ZUBAIDAH S.ST )

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 TEMPAT PERSALINAN
BULAN : TAHUN : 2022
PUSKESMAS : TRAGAH
No Desa Rumah PX Polindes Ponkesdes Pustu PKM PONED BPM Hikma Syafii Aisyiah RS Total Nakes Dukun Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JML TOTAL

MENGETAHUI,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRAGAH

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep

NIP. 198007062006041021
 KABUPATEN BANGKALAN

PUSKESMAS : TRAG

BULAN/TAHUN :

TEMPAT PENOLONG
BULAN NO DESA NAMA PX TGL LAHIR JENIS PERSAL JK BBL/BP KETERANGAN
PERSAL PERSAL

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
PUSKESMAS TRAGAH

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 REKAPITULASI KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI ( KSPR )

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TRAGAH TAHUN : 2021

SKOR TEMPAT PERSALINAN PENOLONG KASUS YANG DITANGANI KASUS YANG DI RUJUK
Jumlah
NO DESA Polin PUS DOK Perda Lain Perdar Lain - KETERANGAN
Persalinan 2-6 6-10 > 12 Rmh BPS PKM RS DKT DKTT BIDAN Toxemi Infeksi Toxemi Infeksi
des TU TER rahan -lain ahan lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

LUAR WILAYAH
JUMLAH

TRAGAH,
PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 LAPORAN PELAKSANAAN PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P 4 K )
PUSKESMAS TRAGAH
BULAN:

Form Laporan P4K Puskesmas

Nama IBU HAMIL IBU HAMIL / IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI
Desa Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC Ikut Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan Bayi dengan
No
Siaga Bumil Bumil Penandaan Buku KIA Didampingi TABULIN Anbulance Donor NAKES Suami saat Kontrasepsi IMD
P4K Desa P4K K1 Stiker P4K Suami Desa Darah Persalinan Masa Nifas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

JUMLAH

MENGETAHUI,
TRAGAH,

Ka. UPT DINAS KESEHATAN

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
PUSKESMAS TRAGAH

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 PENDAMPINGAN/ PENGAWALAN IBU HAMIL DENGAN( SKRINING )PRE EKLAMSIA/ EKLAMSIA

PUSKESMAS : TRAGAH
BULAN / TAHUN :
NAMA USIA IBU ALAMAT / PROTEIN HT KRONIS, DM, KEL.
NO TGL TD ODEMA BMI MAP ROT KET.
IBU HAMIL SUAMI HAMIL DESA URINE JANTUNG, GINJAL

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
PUSKESMAS TRAGAH

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS: TRAGAH

BULAN : DESA :
KABUPATEN / KOTA : BANGKALAN

No Nama Ibu Nama Alamat Asal Usia G…P… Tgl me- Penyebab Tempat Estafet Penolong Masa Kematian AMP
Meninggal Suami Ibu A… ninggal kematian Meninggal Dkn Bdn Dr SpOG Hamil Pers Nifas Sdh / Blm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

KETERANGAN ( CARA MENGISI )

No. 1,2,3,4,5 : Sudah Jelas
No. 6 : Diisi semua jenis kasus
No. 7 : Sudah Jelas
No. 10 s/d 13 : Diisi sesuai urutan penolong
No. 14 s/d 16 Diisi ( V )
No. 17 : Sudah Jelas

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
PUSKESMAS TRAGAH

ZUBAIDAH, S.ST
JOKO ALI PUTRO AMd.Kep NIP. 197804092005012014
NIP. 198007062006041021
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN BAYI
PUSKESMAS TRAGAH
BULAN :

1 Jumlah Kematian Ibu 0 1 Jumlah Bayi Mati 0

2 Umur Ibu ketika Mati 2 Umur Bayi ketika Mati
a. =< 16 tahun 0 a. Lahir Mati / IUFD 0
b. 17 - 19 tahun 0 b. 0 - 7 hari 0
c. 20 - 34 tahun 0 c. 8 - 28 hari 0
d. >= 35 tahun 0 d. 1 Bln - 1 Tahun 0
3 Masa Kematian Ibu 3 Penyebab
a. Sewaktu Hamil Trimester I 0 a Kematian Neonatal
b. Sewaktu Hamil Trimester II 0 1) Trauma Lahir 0
c. Sewaktu Hamil Trimester III 0 2) Asphyksia 0
d. Sewaktu Bersalin 0 3) BBLR < 2500 gram + Premature 0
e. Sewaktu Nifas 0 4) Infeksi 0
4 Penyebab Kematian 5) T N 0
a. Perdarahan 0 6) Kelainan Bawaan 0
b. Infeksi 0 7) Lain - lain 0
c. Keracunan Kehamilan 0 b Lahir Mati
d. Lain - lain 0 1) Kelainan Kongenital 0
5 Penolong Persalinan 2) BBLR < 1000 gram 0
a. Dokter / Dokter Ahli 0 3) Penyebab Ibu 0
b. Bidan 0 4) Kelainan Placenta 0
c. Dukun Terlatih 0 5) Tak Diketahui 0
d. Dukun Tak Terlatih 0 4 Penolong Persalinan
e. Belum Lahir 0 a. Dokter / Dokter Ahli 0
6 Jenis Persalinan b. Bidan 0

a. Normal 0 c. Dukun Terlatih 0

b. Tindakan 0 d. Dukun Tak Terlatih 0
c. Sectio Sesaria 0 e. Lainnya 0
d. Belum Berslain 0 5 Jenis Persalinan
7 Tempat Kematian Ibu a. Normal 0
a. Polindes 0 b. Tindakan 0
b. Puskesmas 0 c. Sectio Sesaria 0
c. Rumah Sakit 0 6 Tempat Kematian Bayi
d. Rumah Ibu 0 a. Polindes 0
e. Rumah Bidan 0 b. Puskesmas 0
f. Perjalanan 0 c. Rumah Sakit 0
8 Jumlah Kasus Kematian Ibu d. Rumah Ibu 0
yang dibahas dalam forum AMP 0 e. Rumah Bidan 0
f. Perjalanan 0
7 Jumlah Kasus Kematian Bayi
yang dibahas dalam forum AMP 0

MENGETAHUI, TRAGAH,
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
KEPALA PUSKESMAS TRAGAH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep ZUBAIDAH, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014
 DATA KEMATIAN BAYI
BULAN :

NO Nama Bayi/Ortu Alamat Tgl Lahir Jam Penolong Persalinan Tempat Kematian JK Penyebab TGL KEMATIAN

Mengetahui Tragah,……………………
Kepala Puskesmas Tragah Yang Melaporkan

JOKO ALI PUTRO AMd.Kep Zubaidah, S.ST

NIP. 198007062006041021 NIP. 197804092005012014