REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL

RSUD BELIMBING

BULAN/TAHUN :

PROTEIN GULA
NO TGL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT GPA UK HPHT TP LILA HB KET
URINE DARAH
 REGISTER KUNJUNGAN IBU BERSALIN
RSUD BELIMBING

BULAN/TAHUN :

BAYI KOMPLIKASI MATERNAL VIT. A KUNJUNGAN NIFAS

NO TANGGAL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT KETERANGAN
L P HIDUP MATI YANG DITANGANI BUFAS KF1 KF2 KF3
 LAPORAN KEGIATAN VCT/HIV/IMS

NAMA FASILITAS PELAYANAN :

BULAN/TAHUN :

HASIL
NO TANGGAL NAMA IBU/SUAMI NIK IBU NAMA IBU KANDUNG ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS UK
SIFILIS HbaAg HIV
 REGISTER KUNJUNGAN PASIEN KB
RSUD BELIMBING

BULAN/TAHUN :

JUMLAH
NO TANGGAL NAMA IBU/SUAMI UMUR NIK JENIS KONTRASEPSI KET
ANAK
 LAPORAN PWS KIA

NAMA FASILITAS PELAYANAN :

BULAN/TAHUN :

K1 K4 K6 DETEKSI RESIKO TINGGI NEONATUS PERSALINAN NAKES

PERSALINAN NON
KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF NAKES
OLEH NAKES OLEH MASYARAKAT
NO DESA BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN LALU BLN INI BLN
ABS BLN INI
LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % KUMULATIF KUMULATIF % LALU ABS %
BLN BLN BLN PERAWAT DUKUN
BLN INI
LALU INI LALU
ABS % ABS % L P L P L P

TOTAL DESA

LUAR WILAYAH

Petugas yang melapor,

…………………………………………………..
NIP.
 CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL

NAMA FASILITAS KESEHATAN :

BULAN/TAHUN :

PUNYA BUKU
K1 K4 TT1 TT2 TT5 FE 1 FE 2 FE 3
NO DESA JLH. BUMIL JLH. BAYI KIA

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

TOTAL DESA

LUAR WILAYAH
 CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS

NAMA FASILITAS KESEHATAN :

BULAN/TAHUN :

KOMPLIKASI CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS

PERSALINAN OLEH NAKES PERSALINAN NON NAKES
JLH JLH JLH MATERNAL VIT. A BUFAS
NO DESA PN DI PN DI NON DITANGANI
BULIN BUFAS BAYI KF1 KF2 KF3
PN FASYANKES FASYANKES PERAWAT DUKUN
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

TOTAL DESA

LUAR WILAYAH