PUSKESMAS : PERAWATAN RATU AGUNG

JUMLAH K4
K1
SASARAN
NO NAMA KELURAHAN
Komulatif Komulatif
PENDUDUK Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini
ABS % ABS %
BUMIL BULIN BAYI

1 Pematang Gubernur

2
Bentiring Permai

Jmlh
 JUMLAH
Penjaringan (Deteksi) Bumil Penjaringan (Deteksi) Bumil
SASARAN 20% Oleh Masyarakat Oleh Tenaga Kesehatan
NO NAMA KELURAHAN

PENDUDUK Bln Lalu Bln Ini Komulatif Bln Lalu Bln Ini Komulatif
BUMIL BULIN BAYI ABS % ABS %

1 Pematang Gubernur

Bentiring Permai

Jmlh
 REKAP LAPORAN PWS KIA PUSKESMAS
BULAN .TAHUN.

PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

CAKUPAN PELAYANAN NEONATAL CAKUPAN
1 (KN1) PELAYANAN NEONATALCAKUPAN
2 (KN2) PELAYA

Non
Komulatif Komulatif Komulatif
Bln Lalu Bln Ini Fasilitas Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu
ABS % Fasilitas ABS % ABS %
 Penanganan Komplikasi Obstetri Penanganan Komplikasi Neonatal

Bln Lalu Bulan Ini Komulatif Bln Lalu Bln Ini Komulatif
ABS % ABS %
.

N PELAYANAN NEONATAL
CAKUPAN
3 (KN3)PELAYANAN NIFAS 1 (KF1) OLEH
CAKUPAN
NAKESPELAYANAN NIFAS 2 (KF2)
CAKUPAN
NAKES PELAYANAN NIFAS 3 (KF

Komulatif Komulatif Komulatif Komulatif

Bln Ini Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini
ABS % ABS % ABS % ABS
FAS 3 (KF3) NAKES

Komulatif

%
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN MATERNAL DAN PERINATAL
BULAN.. TAHUN

Kasus yang Ditangani Jumlah

NO JENIS PENYAKIT Dirujuk ke RS Ketera
ditemukan Puskesmas Kematian
1 MATERNAL/IBU 1 Jumlah Persalinan ditolong oleh tena
1 Perdarahan Pervaginam
2 Infeksi jalan Lahir 2 Jumlah Perinatal Lahir mati
3 Eklamsi/ Pre eklamsi
4 Partus Lama 3 Jumlah Kematian ibu oleh sebab lain
5 Komplikasi abortus
6 Lain-Lain 4 Jumlah Kematian bayi baru lahir oleh

5 Nama dan Alamat yang dirujuk ke Ru

2 BAYI BARU LAHIR 1
1 BBLR 2
2 Asfiksia 3
3 Infeksi 4
4 Hipotermi 5
5 Lain-Lain

Catatan : Laporan ini merupakan rekapitulasi laporan kegiatan dari bidan desa di unit pelayanan KIA lainnya di wilayah puskesmas.

Bengkulu,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung
 Keterangan

olong oleh tenaga kesehatanorang

mati.orang

leh sebab lain.orang

baru lahir oleh sebab lain.orang

g dirujuk ke Rumah sakit

..
..
..
..
..

gung
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN KIA

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

No URAIAN BARU LAMA

I DATA IBU
A BUMIL RESTI
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Hamil ke 5
4 Bumil TB < 145 cm
5 Bumil HB < 11 gr%
6 Bumil dengan TD > 140/90 mmHg
7 Bumil TM III BB < 45 kg
8 Bumil Lila < 23,5 cm

B PERSALINAN
1 Oleh Tenaga Kesehatan
2 Oleh dukun terlatih
3 Oleh dukun tak terlatih

C BUTEKI
1 Buteki 0-6 bulan ( Asi Ekslusif)
2 Buteki 6 bulan-12 bulan

D JUMLAH DUKUN
1 Yang sudah dilatih
2 Yang belum dilatih

II A DATA BAYI DAN BALITA

1 Bayi dengan BB < 2500 gram (BBLR)
2 Bayi Prematur
3 Bayi dengan Tetanus Neonatorum
4 Bayi dengan cacat bawaan
ATAN KIA

JUMLAH KETERANGAN
PROPINSI : BENGKULU LAMPIRAN FORMULIR 1
BULAN : .. TAHUN :

FORM 1 ( ANTENATAL CARE)

JUMLAH STATUS BUMIL

BUMIL BUKU KIA K1 K4 FE1 FE3
NO NAMA KELURAHAN PENDUDUK T1 T2 T3 T4 T5 T2+
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung

NIP. NIP.
 DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
20 21 22 23

Bidan Koordinator,

..
PROPINSI : BENGKULU LAMPIRAN FORMULIR 2
BULAN : .. TAHUN :

FORM 2 ( PERSALINAN DAN NIFAS)

PERSALINAN DITOLONG OLEH NAKES (PN) PERSALINAN KOMPLIKASI

BULIN PN DI NON DITOLONG NON MATERNAL DI VIT A NIFAS
NO NAMA KELURAHAN PN PN DI FASYANKES
FASYANKES NAKES TANGANI (PK)
24 25 26 27 28 29 30
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui, Bidan Koordinator,

Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung

..
NIP. NIP.
RMULIR 2

KUNJUNGAN NIFAS (KF)

KF 1 KF 2 KF 3

31 32 33

PROPINSI : BENGKULU
BULAN : ..

FORM 3 ( SUMBER DAYA)

BIDAN
JUMLAH TOTAL JUMLAH BIDAN JUMLAH BIDAN DI JUMLAH BDD JUMLAH BDD PUNYA
NO NAMA KELURAHAN
BIDAN DI PKM DESA (BDD) TINGGAL DI DESA BIDAN KIT
64 65 66 67 68
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung

..
NIP. NIP.
 LAMPIRAN FORMULIR 3
TAHUN :

DUKUN BERANAK
JUMLAH DUKUN
JUMLAH DUKUN
BERMITRA
69 70

Bidan Koordinator,

..
PROPINSI : BENGKULU LAMPIRAN FORMULIR 3
BULAN : .. TAHUN :

FORM 3 ( SUMBER DAYA)

RUMAH SAKIT JUMLAH RS JUMLAH RS JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN

RS PEMERINTAH RS SWASTA MAMPU MEMILIKI RSU
NO NAMA KELURAHAN PKM PUSTU
JUMLAH RSU JUMLAH RSIA JUMLAH RSU JUMLAH RSIA PONEK PPT/PKT PEMERINTAH

48 49 50 51 52 53 54 55 56
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung

.
NIP.
PELAYANAN KB SESUAI STANDAR DOKTER UMUM ( DU ) DOKTER SPESIALIS
JUMLAH JUMLAH JUMLAH DU JUMLAH JUMLAH JUMLAH
POSKESDES SpOG SpA SpAn
TOTAL TOTAL DU DI PKM
(OBGIN) (ANAK) (ANASTESI)
57 58 59 60 61 62 63

Bidan Koordinator,

..
NIP.
PROPINSI : BENGKULU
BULAN : .. TAHUN

FORM 3 ( SUMBER DAYA)

JUMLAH DESA
JUMLAH RUMAH
TOTAL JUMLAH PKM
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH DESA
MEMILIKI DOKTER
NO NAMA KELURAHAN
MELAKSANAKAN TUNGGU KELAHIRAN PKM
DESA POSYANDU POSKESDES UMUM
P4K
34 35 36 37 38 39 40
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung

NIP.
 LAMPIRAN FORMULIR 3
:

JUMLAH PUSKESMAS
PKM PERAWATAN JUMLAH PKM JUMLAH JUMLAH PKM JUMLAH PKM
JUMLAH PKM
MAMPU DENGAN PKM MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN
JUMLAH RUANG
PONEK PKRT KELAS IBU HAMIL MAMPU PP-KtP SUPERVISI FASILITAS
BERSALIN
41 42 43 44 45 46 47

Bidan Koordinator,

.
PROPINSI : BENGKULU
BULAN : ..

FORM 5 ( ANC TERPADU)

SEBAB KEMATIAN IBU
JUMLAH
HIPERTENSI GANGGUAN SISTEM GANGGUAN
NO NAMA KELURAHAN PERDARAHAN DALAM INFEKSI PEREDARAN DARAH METABOLIK
KEMATIAN IBU
KEHAMILAN (JANTUNG, STROKE, DLL) (DM, DLL)
71 72 73 74 75 76
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung Bidan Koordinator,

.. ..
NIP. NIP.
 LAMPIRAN FORMULIR 4
TAHUN :

JUMLAH JUMLAH BAYI JUMLAH KAB/KOTA

LAIN-LAIN BAYI LAHIR

LAHIR MATI MELAKSANAKAN AMP
HIDUP
77 78 79 80

..
PROPINSI : BENGKULU LAMPIRAN
BULAN : .. TAHUN

FORM 5 (ANC TERPADU)

HB KEK PROTEIN URIN

NO NAMA KELURAHAN ANEMIA ANEMIA KEK
DIPERIKSA HB DIPERIKSA LILA DIPERIKSA POSITIF (+)
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) (LILA < 23,5 CM)
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung Bidan Koordinator,

..

NIP. NIP.
 LAMPIRAN FORMULIR 4
:

GULA DARAH

DIPERIKSA GD > 140 g/dl

n Koordinator,

..
PROPINSI : BENGKULU
BULAN : ..

SAMBUNGAN FORM 5 (ANC TERPADU)

INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELA

NO NAMA KELURAHAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN PUSKESMAS YANG JUMLAH KELAS
IBU HAMIL DIPERIKSA IBU HAMIL HASIL TES IBU HAMIL MELAKSANAKAN IBU HAMIL YANG
HEPATITIS B HEP B (+) DIOBATI KELAS IBU HAMIL TERBENTUK
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung

..
NIP. NIP.
 LAMPIRAN FORMULIR 5
TAHUN :

PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

JUMLAH IBU HAMIL JUMLAH SUAMI/KELUARGA JUMLAH BIDAN

YANG MENGIKUTI YANG MENGIKUTI YANG MELAKUKAN
KELAS IBU HAMIL KELAS IBU HAMIL KELAS IBU HAMIL

Bidan Koordinator,

..
PROPINSI : BENGKULU
BULAN : ..

SAMBUNGAN FORM 5 (ANC TERPADU)

INTEGRASI PROGRAM
TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
NO NAMA KELURAHAN
IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL DIPERIKSA IBU HAMIL HASIL
DIPERIKSA DAHAK DAHAK TB (+) DAHAK TB (-) ANKYLOSTOMA TES ANKYLOSTOMA (+)
1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung

..
NIP. NIP.
 LAMPIRAN FORMULIR 5
TAHUN :

AMILAN PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN

IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL
DIOBATI DIPERIKSA IMS TES IMS (+) DIOBATI

Bidan Koordinator,

..
PROPINSI : BENGKULU
BULAN : ..

SAMBUNGAN FORM 5 (ANC TERPADU)

INTEGRASI PROGRAM
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) PENCEGAHAN MALA
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL DI TES IBU HAMIL HIV (+) IBU HAMIL
NO NAMA KELURAHAN
DATANG DENGAN DITAWARKAN TES PERSALINAN PERSALINAN PER MENDAPATKAN
HIV
HIV (+) HIV PERVAGINAM ABDOMINAM (SC) KELAMBU

1 Pematang Gubernur

2 Bentiring Permai

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung Bidan Koordinator,

..
NIP. NIP.
 LAMPIRAN FORMULIR 5
TAHUN :

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)

IBU HAMIL IBU HAMIL
IBU HAMIL
DIPERIKSA MENDAPATKAN
MIKROSKOPIS/
MALARIA (+) KINA/ACT
RDT

..