FORMULIR PELAPORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

BULAN : DESA ….........

SASARAN K1
KUM
No. BULAN
Bumil Bulin Bayi Bln Lalu Bln Ini
Abs %

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
 K4 DETEKSI FAKTOR RISIKO
KUM NAKES NON NAKES
Bln Lalu Bln ini KUM
Abs % Bln Lalu Bln ini Bln Lalu Bln ini
Abs %
 8.3333333 66.666667

KO KUNJUNGAN NEO (KN1) KUNJUNGAN NEO (KN 2)

NON NAKES KUM KUM
KUM Bln lalu Bln ini Bln lalu Bln ini
Abs % Abs %
Abs %
 PERSALINAN Rujuk Kasus Risti
NAKES DUKUN TERLATIH Maternal
KUM KUM
Bln Lalu Bln ini Bln lalu Bln ini Abs %
Abs % Abs %
Rujuk Kasus Risti Kematian Ibu Maternal
Neonatal Perdarahan Eklamsi Infeksi DLL

Abs % RS PKM RS PKM RS PKM RS PKM

 Jumlah Sebab Kematian Neo

Kematian TT
BBLR Lhr mati Kasus TN Neo 0-28 TN BBLR lain2 BCG
hari I II
 IMUNISASI
DPT POLIO Hepatitis B
Campak
I II III I II III IV I II
 Jml yg Jml ASI
Vit A Bufas
Hepatitis B menerima FE KIE Eks
ASI
III I III ABS %
KETERANGAN RUJUKAN MATERNAL