PROVINSI :

KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH
K1
SASARAN
NO NAMA PUSKESMAS BUKU KIA
PENDUDUK BUMIL WUS
K 1 MURNI
 PELAYANAN KUNJUNGAN IBU HAMIL
K1
K1 AKSES (K 1
CAKUPA
CAKUPAN MURNI + NK1 K4 CAKUPAN
CAKUPAN K 1>12 K1>12 K4 K 6 O/
K 1>12 AKSES
K1 MINGGU MINGGU MINGGU BIDAN
AMIL PEL
K6
IBU IBU IBU HAMIL
HAMIL HAMIL DI DIPERIKSA
CAKUPAN CAKUPAN K 6 2X O/ CAKUPAN K 6 DI PERIKSA STATUS
K6 2X O/ 2X O/
K6 K 6 2X O/ DOKTER + PERIKSA TD GIZI(UKUR
O/BIDAN DOKTER DOKTER USG DOKTER +
TB/BB (TENSI) LILA)
USG
 PELAYANAN KUNJUNGAN IBU HAMIL DENGAN 10 T
TES LABORATORIUM
IBU IBU IBU
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU IBU IBU HAMIL
HAMIL DIPERIKSA HAMIL DI HAMIL
DIUKUR PERIKSA DIBERI PERIKSA HAMIL HAMIL
DJJ DI PERIKSA
TFU STATUS TT TTD GOL. PERIKSA PERIKSA HEPATITIS
DARAH HIV SIFILIS
 STATUS IBU HAMIL
TT BUMIL PEMBERIAN TAB.FE
IBU HAMIL IBU HAMIL
DI TATA DILAKUKAN
LAKSANA TEMU T1 T2 T3 T4 T 5+ FE 1 FE 3
KASUS WICARA
 PEMERIKSAAN HB TRIMESTER 1 PEMERIKSAAN HB TRIMESTER 3
NORMAL >12 mg/dl HB 8-11 mg/dl HB < 8 mg/dl NORMAL >12 mg/dl HB 8-11 mg/dl

BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL

BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU
RIKSAAN HB TRIMESTER 3 PELAYANAN KOMPLIKASI MATERNAL
HB 8-11 mg/dl HB < 8 mg/dl
IBU IBU IBU HAMIL IBU HAMIL IBU
HAMIL IBU HAMIL DENGAN
HAMIL DENGAN HAMIL
BUMIL BUMIL BUMIL KEK(LILA MENGALA PROTEIN GULA
PREEKLAMS DENGAN
LAMA BARU LAMA < 23,5 MI URIN (+) DARAH > I/EKLAMSIA INFEKSI
CM ) PERDARAH 140 g/dl
AN
SI MATERNAL IBU HAMIL DIVAKSINASI COVID 19 DETEKSI RESTI IBU HAMIL

IBU HAMIL IBU HAMIL IBU DETEKSI

DENGAN
MENGALAMI PENYAKIT HAMIL VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3 RESTI O/
GANGGUAN DENGAN (BOSTER) TENAGA
JANTUNG DIABETES COVID 19 KESEHATAN
MELITUS
ETEKSI RESTI IBU HAMIL RUJUKAN

DETEKSI
RESTI O/ MATERNAL NEONATAL
MASYARAKA
T
PROVINSI :
KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH PERSALINAN
PERSALINAN O/ PERSALINAN O/
PERSALINAN NAKES NAKES DI NON
NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH BULIN O/NAKES
DIFASYANKES FASYANKES
ABS % ABS % ABS
PERSALINAN KUNJUNGAN NIS
KOMPLIKASI
PERSALINAN O/ MATERNAL PEMBERIAN VIT A
NAKES DI NON PERSALINAN O/ PADA BUFAS KF 1 KF 2
NON NAKES DITANGANI ( PK )
FASYANKES
% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
KUNJUNGAN NIS ( KF )

KF 2 KF 3 KF 4

% ABS % ABS %
PROVINSI :
KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN :

PELAYANAN NEONATAL ES
JUMLAH SASARAN JUMLAH
NO NAMA PUSKESMAS KELAHIRAN HIDUP SASARAN BAYI PERAWATAN NEONATAL 0 -
30 DETIK
L P TOTAL
 JUMLAH PERAWATAN
AYANAN NEONATAL ESENSIAL SAAT LAHIR 0 - 6 JAM NEONATAL ESENSIAL SAAT
LAHIR 0 - 6 JAM
PERAWATAN NEONATAL 30 PERAWATAN NEONATAL 90 MENJAGA BAYI T
- 90 MENIT MENIT - 6 JAM L P TOTAL HANGAT
L P TOTAL L P TOTAL L
 PELAYANAN NEONATAL SETELAH LAHIR 6 - 28 HARI

MENJAGA BAYI TETAP PEMERIKSAAN DENGAN PERAWATAN METODE

HANGAT MTBM PEMBERIAN ASI KANGGURU
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
 JUMLAH BAYI ( 6 JAM -28 HARI) JUMLAH BAYI 0 - 28 HARI ( 0-6
YANG MENDAPATKAN JAM + 6-28 HARI ) YANG
ARI PELAYANAN NEONATAL MENDAPAT PELAYANAN
ESENSIAL NEONATAL ESENSIAL
WATAN METODE PEMANTAUAN
KANGGURU PERTUMBUHAN L P TOTAL L P
TOTAL L P TOTAL
 AYI 0 - 28 HARI ( 0-6
6-28 HARI ) YANG
APAT PELAYANAN CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL J
NATAL ESENSIAL
KN 1 KN 3 ( LENGKAP ) < 2500
TOTAL
L P ABS % L P ABS % L
 JUMLAH LAHIR HIDUP JUMLAH LAHIR MATI

< 2500 > 2500 < 2500

P ABS % L P ABS % L P ABS %
JUMLAH LAHIR MATI PELAYANAN KESEHATAN BAYI

> 2500 ASFIKSIA

L P ABS %
L P ABS % L P ABS
 KOMPLIKAS PADA NEONATUS

COMFIR COVID 19 DAN

INFEKSI TETANUS NEONATORUM KELAINAN KONGGENITAL SUSPEK
L P ABS L P ABS L P ABS L P
 JUMLAH CAKUPAN PENANGGANAN NEONATAL
SASARAN KOMPLIKASI
NEONATAL
IR COVID 19 DAN KOMPLIKASI=
SUSPEK 15% KELAHIRAN
HIDUP L P ABS %
ABS
PROVINSI :
KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN :
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK ( PPIA )

IBU HAMIL IBU IBU

NO NAMA PUSKESMAS IBU HAMIL IBU HAMIL
DATANG DITAWARK HAMIL DGN HASIL HAMIL
DENGAN DI TES MENDAP
HIV(+) AN TES HIV HIV TES HIV (+) AT ARV
DARI IBU KE ANAK ( PPIA ) PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN TB DALAM KEHAMILAN
IBU HAMIL HIV (+)
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
IBU HAMIL IBU HAMIL
MENDAPAT DIPERIKSA MALARIA MENDAPAT DIPERIKSA
PERSALINAN PERSALINAN KAN MIKROSKOP KAN
PERVAGINAA PERABDOMIN KELAMBU IS/RDT (+) KINA/ACT DAHAK
M AM (SC)
TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN

IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU IBU HAMIL
DENGAN DENGAN HAMIL IBU HAMIL
HASIL MENDAPAT DIPERIKSA HASIL TES YANG DIPERIKSA DENGAN
KAN OBAT ANGKYLOST HASIL TES
DAHAK TB TB OMA ANGKYLOST DIBERI IMS IMS (+)
(+) OMA (+) OBAT
MS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

IBU HAMIL IBU HAMIL BAYI YANG

IBU HAMIL DENGAN IBU HAMIL MENDAPAT
YANG DI YANG HASIL YANG KAN
DIPERIKSA
OBATI HEPATITIS B HEPATITIS B DIOBATI VAKSIN
(+) HBig
PROVINSI :
KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH DESA JUMLAH DESA PERSENTASE DESA
(SASARAN YANG YANG
TERISI MELAKSANAKA MELAKSANAKAN
OTOMATIS ) N KELAS IBU KELAS IBU HAMIL
NO PUSKESMAS HAMIL ( TERISI (%) (TERISI SECARA
OTOMATIS) OTOMATIS)
 JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PKM YANG
KELAS IBU HAMIL YANG SUAMI/KELUA BIDAN YANG PUSKESMAS MELAKSANAKAN
HAMIL YANG MENGIKUTI RGA YANG MELAKUKAN (SASARAN KELAS IBU HAMIL
JIKA >=50% DESA
TERBENTUK KELAS IBU MENGIKUTI KELAS IBU TERISI MELAKSANAKAN
HAMIL KELAS IBU HAMIL OTOMATIS) KELAS IBU HAMIL
HAMIL DIWILAYAHNYA
 CAKUPAN
PELAKSANAAN
KELAS IBU HAMIL
KAB/KOTA (TERISI
OTOMATIS) %