SIMULASI PEMANTAUAN

LAYANAN DAN PENGGUNAAN

SCORECARD PENCEGAHAN
STUNTING DI DESA
Subtitle
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA

KABUPATEN: KECAMATAN:
DESA : TAHUN :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
ANAK 0 – 23 BULAN
IBU HAMIL
GIZI KURANG/
JML TOTAL
SASARAN GIZI
RUMAH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTING

JUMLAH
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL HIJAU KUNING MERAH
SASARAN
ANAK USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING) (TERINDIKASI STUNTING)
JUMLAH
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIAKTOR JUMLAH %
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN
2 MENDAPAT DAN MEMINUM PIL FE SELAMA 90 HARI
IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN
3
NIFAS 3 KALI
MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU MINIMAL 4
4
KALI
IBU HAMIL
IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN
5
RUMAH BULANAN
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR
6
MINUM AMAN
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

1
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
SASARAN INDIAKTOR JUMLAH %
ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR
1
LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN
3 DIUKUR PANJANG/TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN

ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI LAKI JML

4
BULANAN
ANAK USIA 0-
KUJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/
23 BULAN 5
KURANG/STUNTING
(0-2 TAHUN)
RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR
ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN
10
(PAUD)
ANAK >2-6 ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
1
TAHUN 80%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR TINGKAT
NO SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA KONVERGENSI
1 IBU HAMIL
2 ANAK 0-23 BULAN
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
NO BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA
2 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
2
 Formulir Yang Digunakan Dalam Monitoring Konvergensi Pencegahan Stunting

 Formulir 1: Formulir Pendataan Kondisi Layanan dan Rekapitulasi Status Sasaran

 Formulir 2A: Formulir Pemantauan Bulanan untuk Ibu Hamil
 Formulir 2B: Formulir Pemantauan Bulanan untuk Anak Usia 0-23 Bulan
 Formulir 2C: Formulir Pemantauan Layanan dan Sasaran PAUD Anak Usia >2-6 Tahun
 Formulir 3A: Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Bulanan Bagi Ibu Hamil
 Formulir 3B: Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Bulanan Bagi Anak Usia 0-23 Bulan
 Formulir Bantu Capaian Penerimaan Layanan

 Formulir Bantu Konvergensi Desa

 Formulir Bantu Mengikuti Layanan PAUD Anak Usia 2-6 Tahun

 Formulir 4: Scorecard Konvergensi Desa (Laporan Konvergensi Pencegahan Stunting

Tingkat Desa)

3
 Soal Simulasi Pemantauan Bulanan Bagi Ibu Hamil
No Nama Sasaran IH Januari 2019 Februari 2019 Maret 2019

1 Ibu Ayu  Usia Kehamilan 1 Bulan
 Melakukan pemeriksaan kehamilan
Status Kehamilan  Mendapatkan dan Mengkonsumsi Pil Fe
Normal  Mengikuti 1 kali kegiatan Konseling Gizi
(Kelas IH)
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Memiliki Jaminan Kesehatan
2 Ibu Wati  Usia Kehamilan 4 Bulan
 Melakukan pemeriksaan kehamilan
Status Kehamilan KEK  Mendapatkan dan Mengkonsumsi Pil Fe
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Memiliki Jaminan Kesehatan
3 Ibu Shinta  Usia Kehamilan 7 Bulan
 Melakukan pemeriksaan kehamilan
Status Kehamilan RISTI  Mendapatkan dan Mengkonsumsi Pil Fe
Perkiraan Lahir  Mengikuti 1 kali kegiatan Konseling Gizi
4/4/2019 (Kelas IH)
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Tidak Memiliki Jaminan Kesehatan
 Usia Kehamilan 2 Bulan
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Memiliki Jaminan Kesehatan
 Usia Kehamilan 5 Bulan
 Mendapatkan Kunjungan Rumah
sebanyak 1 kali.
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Memiliki Jaminan Kesehatan
 Usia Kehamilan 8 Bulan
 Mendapatkan Kunjungan Rumah
sebanyak 1 kali.
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Tidak Memiliki Jaminan Kesehatan
 Usia Kehamilan 3 Bulan
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Memiliki Jaminan Kesehatan
 Usia Kehamilan 6 Bulan
 Mengikuti 1 kali kegiatan Konseling Gizi (Kelas IH);
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Memiliki Jaminan Kesehatan
Ket : Pada trimester sebelumnya : Pemeriksaan Ibu Hami. Mendapat
dan Minum Pil FE, Konseling Gizi dan Kunjungan Rumah
Mendapatkan Lengkap.
 Usia Kehamilan 9 Bulan
 Melakukan pemeriksaan kehamilan
 Memiliki Akses Air Bersih
 Memiliki Jamban
 Tidak Memiliki Jaminan Kesehatan
Ket : Pada trimester sebelumnya : Pemeriksaan Ibu Hami. Mendapat
dan Minum Pil FE, Konseling Gizi dan Kunjungan Rumah
Mendapatkan Lengkap. (Info bersumber dari buku KIA/Posyandu)

4 Ibu Nina  Usia Kehamilan 4 Bulan

 Melakukan pemeriksaan kehamilan pertama
Status Kehamilan  Mendapatkan dan Mengkonsumsi Pil Fe
Normal  Memiliki Akses Air Bersih
 Tidak Memiliki Jamban
 Tidak Memiliki Jaminan Kesehatan
4
 Pertanyaan

1. Berdasarkan table diatas, silahkan isi formulir 2.A Pemantauan Bulanan Ibu Hamil
nya!
2. Berdasarkan table diatas, silahkan isi formulir 3.A Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3
(Tiga) Bulanan Bagi Ibu Hamil!
3. Silahkan Isi Formulir Bantu Capaian Penerimaan Layanan pada bagian sasaran Ibu
Hamil
4. Silahkan Isi Formulir Bantu Konvergensi Desa pada bagian Ibu Hamil!
5. Isi Formulir Scorecard Konvergensi Desanya!

5
Simulasi Pengisian Formulir Pemantauan Bulanan Ibu Hamil (Form 2A)
BULAN:
USIA KEHAMILAN DAN
STATUS PENERIMAAN INDIKATOR
PERSALINAN
HARI

KEPEMILIKAN AKSES
KUNJUNGAN RUMAH
DAPAT & KONSUMSI
NO STATUS
PERKIRAAN

KONSELING GIZI
PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

KEPEMILIKAN
NO REGISTE NAMA IBU KEHAMILAN

KESEAHTAN
KEHAMILAN

AIR BERSIH
(KELAS IH)
LAHIR

JAMINAN
JAMBAN
R KIA (KEK/RESTI) USIA TANGAL

PIL FE

NIFAS
(tgl/bln/thn) KEHAMILAN MELAHIRKAN
(bulan) (tgl/bln/thn)

a b c d e f g h i j k l m n

10

6
 Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Bulanan Bagi Ibu Hamil
(Form 3A)
KUARTAL KE …. BULAN ………………. S/D BULAN ……………….
TINGKAT
USIA KEHAMILAN
KONVERGENSI
NO REGISTER KIA
DAN STATUS PENERIMAAN INDIKATOR
INDIKATOR
PERSALINAN
STATUS

AKSES AIR BERSIH

KONSUMSI PIL FE

KONSELING GIZI
NO NAMA IBU KEHAMILAN

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

SEHARUSNYA
KEPEMILIKAN

KEPEMILIKAN
MELAHIRKAN

MENDAPAT &

KUNJUNGAN

KESEAHTAN
KEHAMILAN

KEHAMILAN
(KEK/RESTI)

(KELAS IH)
(tgl/bln/thn)

DITERIMA
JAMINAN
JAMBAN

JUMLAH

JUMLAH
TANGAL

RUMAH
(bulan)

NIFAS
USIA
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

9
JUMLAH DITERIMA
TINGKAT CAPAIAN
KONVERGENSI JUMLAH SEHARUSNYA
%
7
 Soal Simulasi Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Bulanan Bagi Anak Usia 0 – 23 Bulan
No Nama Sasaran Januari 2019
1 Imam  Dilakukan Imunisasi Dasar
Jenis Kelamin : Laki  Dilakukan penimbangan berat
Lahir : 7/1/2019 badan
Status Gizi Buruk  Mendapatkan Kunjungan Rumah
 Akses air bersih dan Jamban sehat
sudah tersedia,sedangkan akta
lahir dan jaminan kessehatan
belum ada.
1 Heri  Dilakukan Imunisasi Dasar
Jenis Kelamin : Laki  Dilakukan Penimbangan Berat
Lahir : 5/07/2018 Badan
Status Gizi : Normal  Ibu mengikuti kegiatan Konseling
Gizi
 Akses air bersih, Jamban Sehat,
Akta Lahir dan Jaminan Kessehatan
sudah ada.
 Ibunya Ikut Kelas Pengasuhan
PAUD
Februari 2019
 Dilakukan penimbangan berat badan.
 Dilakukan pengukuran tinggi badan dengan
hasil ujung kaki berada pada area Kuning
 Ibunya mengikuti kegiatan Konseling Gizi
 Akses air bersih, Jamban sehat dan akta
lahir sudah tersedia,sedangkan jaminan
kessehatan belum ada.
 Dilakukan pengukuran tinggi badan dengan
hasil ujung kaki berada pada area Hijau
 Akses air bersih, Jamban Sehat, Akta Lahir
dan Jaminan Kessehatan sudah ada.
Maret 2019
 Dilakukan penimbangan berat badan.
 Ibunya mengikuti kegiatan Konseling Gizi
 Mendapatkan Kunjungan Rumah
 Akses air bersih, Jamban Sehat, Akta Lahir dan Jaminan Kessehatan sudah ada.
 Dilakukan Imunisasi Dasar (Sampai akhir maret 2019 teryata anak tersebut
sudah lengkap diberikan imunisasi dasar kecuali campak)
 Dilakukan penimbangan berat badan (Sampai akhir maret 2019 teryata anak
tersebut sudah 5 kali dilakukan penimbangan)
 Bapaknya mengikuti kegiatan Konseling Gizi
(Sampai akhir maret 2019 teryata anak tersebut sudah 5 kali dilakukan
Konseling Gizi)
 Akses air bersih, Jamban Sehat, Akta Lahir dan Jaminan Kessehatan sudah ada.
 Ibunya Mengikuti Kelas Pengasuhan PAUD (Sampai akhir maret 2019 teryata
anak tersebut sudah 5 kali dilakukan Kelas Pengasuhan PAUD)

3 Reni  Ibunya mengikuti kegiatan  Dilakukan Penimbangan Berat Badan.  Sampai akhir maret 2019 teryata anak tersebut sudah lengkap diberikan
Jenis Kelamin : Konseling Gizi  Akses air bersih, Jamban Sehat, Akta Lahir imunisasi dasar termasuk campak
Perempuan  Mendapatkan Kunjungan Rumah sudah ada, sedangkan Jaminan Kessehatan  Dilakukan Penimbangan Berat Badan (Sampai akhir maret 2019 teryata anak
 Akses air bersih, Jamban Sehat, belum ada. tersebut baru 6 kali dilakukan penimbangan)
Lahir : 10/02/2018 Akta Lahir sudah ada, sedangkan  Bapaknya Ikut Kelas Pengasuhan PAUD  Bapaknya mengikuti kegiatan Konseling Gizi (Sampai akhir maret 2019 teryata
Status Gizi : Jaminan Kessehatan belum ada. orangtua anak tersebut baru 4 kali mengikuti konseling gizi)
Stunting  Dilakukan pengukuran tinggi badan  Akses air bersih, Jamban Sehat, Akta Lahir sudah ada, sedangkan Jaminan
dengan hasil ujung kaki berada di Kessehatan belum ada.
area Merah  Bapaknya mengikuti kegiatan Kelas Pengasuhan PAUD
(Sampai akhir maret 2019 teryata orangtua anak tersebut baru 4 kali
mengikuti Kelas Pengasuhan PAUD

8
 Pertanyaan

1. Berdasarkan table diatas, silahkan isi formulir 2.B Pemantauan Bulanan Anak 0 sd
23 Bulan!
2. Berdasarkan table diatas, silahkan isi formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3
(Tiga) Bulanan Bagi Anak 0 sd 23 Bulan!
3. Silahkan Isi Formulir Bantu Capaian Penerimaan Layanan pada bagian sasaran
Anak 0 sd 23 Bulan!
4. Silahkan Isi Formulir Bantu Konvergensi Desa pada bagian Anak 0 sd 23 Bulan!
5. Isi Formulir Scorecard Konvergensi Desanya!

9
Simulasi Pengisian Formulir Pemantauan Bulanan Anak Usia 0-23 Bulan
(Form 2B)
BULAN:

JENIS KELAMIN
UMUR DAN STATUS
INDIKATOR LAYANAN
STATUS TIKAR
TANGGAL
NO GIZI ANAK

KUNJUNGAN RUMAH

AKSES AIR BERSIH

IMUNISASI DASAR
(L/P)

BAGI ORANG TUA

LAHIR

KONSELING GIZI

JAMBAN SEHAT
TINGGI BADAN
PENGUKURAN

PENGUKURAN
BERAT BADAN
NO REGISTER (BURUK/

KEPEMILIKAN

KEPEMILIKAN

PENASUHAN
KESEAHTAN
PEMBERIAN

AKTA LAHIR
NAMA ANAK ANAK

JAMINAN

(PAUD)
KIA KURANG/ UMUR HASIL
(tgl/bln/th) (bulan) (M/K/H)
STUNTING)

a b c d e f g h j j k l m n o p q

10

10
Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Bulanan Bagi Anak Usia 0 – 23 Bulan
(Form 3B)
KUARTAL KE …. BULAN ………………. S/D BULAN ………………. TINGKAT

JENIS KELAMIN (L/P)

KONVERGENSI
NO REGISTER KIA
USIA ANAK DAN STATUS GIZI INDIKATOR LAYANAN INDIKATOR

JUMLAH DITERIMA
IMUNISASI DASAR

BAGI ORANG TUA

KONSELING GIZI

JAMBAN SEHAT
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
PENGUKURAN

PENGUKURAN

SEHARUSNYA
KEPEMILIKAN

KEPEMILIKAN

PENASUHAN
KUNJUNGAN

KESEAHTAN
NO NAMA ANAK

PEMBERIAN

AKTA LAHIR
AKSES AIR

JAMINAN

JUMLAH
BERSIH
RUMAH

(PAUD)
(BURUK/

KELAS
UMUR
KURANG/ %
(bulan)
STUNTING)

a b c d e f g h j k l m n o p q r s
1

TINGKAT CAPAIAN JUMLAH DITERIMA

KONVERGENSI JUMLAH SEHARUSNYA
%

11
 Kesimpulan dan Penegasan
 Setiap langkah pengisian membutuhkan kecermatan dan validitas atas data yang
diperoleh. Jika pada awalnya terjadi kesalahan dalam pengisian data, maka berikutnya
akan menghadapi kesalahan secara berjenjang
 Penggunaan Dana Desa dalam Pencegahan Stunting menjadi penting sebagai bentuk
komitmen Desa atas program prioritas pemerintah, yakni konvergensi pencegahan
stunting.
 Laporan Konvergensi Pencegahan Stunting Terhadap Sasaran 1.000 HPK ini
dilaporkan mulai tahun ke 2, dengan sumber data hasil perhitungan tahun
sebelumnya. Dengan demikian, untuk kegiatan 2019 baru dapat dilaporkan pada awal
tahun 2020.

15
 TERIMA KASIH
dan
TETAP SEMANGAT