FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat
Capaian Kuartal Ke ….
Indikator
Jumla Jumla
No Indika h h %
tor Diteri Sehar
ma usnya
Sasaran Ibu Hamil

Ibu
hamil
periksa
kehami
lan
paling
sedikit
4 kali
selama
kehami
lan
kehami
1 lan.
 Ibu
hamil
menda
patkan
dan
minum
1 tablet
tambah
darah
(pil FE)
setiap
hari
minima
l
selama
2 90 hari

Ibu
bersali
n
menda
patkan
layanan
nifas
oleh
nakes
dilaksa
nakan
minima
3 l 3 kali
 Ibu
hamil
mengik
uti
kegiata
n
konseli
ng gizi
atau
kelas
ibu
hamil
minima
l 4 kali
selama
kehami
4 lan
 Ibu
hamil
dengan
kondisi
resiko
tinggi
dan/at
au
Kekura
ngan
Energi
Kronis
(KEK)
menda
pat
kunjun
gan ke
rumah
oleh
bidan
Desa
secara
terpad
u
minima
l1
bulan
5 sekali

Rumah
Tangga
Ibu
hamil
memili
ki
sarana
akses
air
minum
yang
6 aman
 Rumah
Tangga
Ibu
hamil
memili
ki
sarana
jamban
keluarg
a yang
7 layak.

Ibu
hamil
memili
ki
jamina
n
layanan
kesehat
8 an
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

Bayi
usia 12
bulan
ke
bawah
menda
patkan
imunisa
si dasar
lengkap
1
 Anak
usia 0-
23
bulan
diukur
berat
badann
ya di
posyan
du
secara
rutin
setiap
2 bulan

Anak
usia 0-
23
bulan
diukur
panjan
g/tinggi
badann
ya oleh
tenaga
kesehat
an
terlatih
minima
l 2 kali
dalam
setahu
3 n
 Orang
tua/pe
ngasuh
yang
memili
ki anak
usia 0-
23
bulan
mengik
uti
kegiata
n
konseli
ng gizi
secara
rutin
minima
l
sebulan
4 sekali.
 Anak
usia 0-
23
bulan
dengan
status
gizi
buruk,
gizi
kurang,
dan
stuntin
g
menda
pat
kunjun
gan ke
rumah
secara
terpad
u
minima
l1
bulan
5 sekali

Rumah
Tangga
anak
usia 0-
23
bulan
memili
ki
sarana
akses
air
minum
yang
6 aman
 Rumah
Tangga
anak
usia 0-
23
bulan
memili
ki
sarana
jamban
yang
7 layak

Anak
usia 0-
23
bulan
memili
ki akte
kelahir
8 an

Anak
usia 0-
23
bulan
memili
ki
jamina
n
layanan
kesehat
9 an
 Orang
tua/pe
ngasuh
yang
memili
ki
anaksia
0-23
bulan
mengik
uti
Kelas
Pengas
uhan
minima
l
sebulan
10 sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

Anak
usia >
2-6
tahun
terdaft
ar dan
aktif
mengik
uti
kegiata
n
layanan
PAUD

1
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
Periode Kuartal Bulan
………………………….. Sd

Jumla
Jumla
h h yang
Konve
No Sasara Layan Sehar rgensi
n an
usnya %
Diteri
ma Diteri
ma

Ibu
1 Hamil
Anak 0-
23
2 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 (HPK )

Kabupaten : MURUNG RAYA Kecamatan : TANAH SIANG SELATAN

Desa : PURUK KAMBAMG Tahun : 2021

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTING
Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK
Sasaran HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
USIA 0 – 23 BULAN
Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0 0%

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 0 0%
minimal selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3
3 Triwulan Ke …. 0%
kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali
4 Jumlah Diterima %
Ibu Hamil selama kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 0 0%
minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 0%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 0%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
2
setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3
terlatih minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan Laki-laki Jml 0%
4
konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
Anak 0 sd 23 Bulan 5
mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
(0 sd 2 Tahun)
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang
6
aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas
10
Pengasuhan minimal sebulan sekali

Anak 2 sd 6 Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 2 3 67%
2 Anak 0 - 23 Bulan 2 3 67%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 4 6 67%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Desa,

Mengetahui : Dilaporkan oleh,

Kepala Desa Kader Pembangunan Manusia

RUDI HARTONO NETTY LISDAWATY

 FORMULIR 4 (SCORE CARD KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT KABUPATEN
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 (HPK )

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH KABUPATEN :

JUMLAH DESA/KEL : DESA/KEL PADA KECAMATAN : TAHUN :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN) DALAM TOTAL KABUPATEN

REKAPITULASI LAPORAN DESA IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL DESA JLH LAPORAN % LAPORAN GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
DALAM KAB TKT DESA TKT DESA BURUK/STUNTING

Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING) DALAM TOTAL KABUPATEN
JUMLAH TOTAL
HIJAU Kuning Merah
REKAPITULASI LAPORAN DESA ANAK USIA 0 – 23
(NORMAL) (Resiko Stunting) ( Terindikasi Stunting )
BULAN
Sasaran
TOTAL DESA JLH LAPORAN % LAPORAN
DALAM KAB TKT DESA TKT DESA

Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK DALAM KABUPATEN

REKAPITULASI LAPORAN DESA

Sasaran Indikator JUMLAH %
TOTAL DESA DALAM JUMLAH LAPORAN TK % LAPORAN TK
KAB DESA DESA
Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan
1
kehamilan.

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2
hari minimal selama 90 hari

Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan

3
minimal 3 kali

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
4
4 kali selama kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi
5 Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara
terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
2
setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga
3
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Laki-laki Jumlah
4
kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak USIA 0
sd 23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
5
-2 Tahun) mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6
yang aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas
10
Pengasuhan minimal sebulan sekali
Anak >2 - 6
1 Anak >2 - 6 Tahun aktif dalam kegiatan PAUD Minimal 80 %
Tahun
TABEL 4. PENINGKATAN KONVERGENSI DESA DI KABUPATEN

TOTAL DESA DALAM KABUPATEN JUMLAH DESA DI UKUR JUMLAH DESA >20% KONVERGENSI % ( PERSEN )

* DIISI MULAI TAHUN KEDUA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING DALAM KABUPATEN

REKAPITULASI LAPORAN DESA KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

TOTAL ALOKASI
No BIDANG/KEGIATAN
TOTAL DESA DALAM JLH LAPORAN TKT DANA
% LAPORAN TKT DESA ALOKASI DANA % ( PERSEN )
KABUPATEN DESA

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Kabupaten ,

Mengetahui : Dilaporkan oleh,

Bupati … Kepala Dinas Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa

………………… …………………