NAMA-NAMA BALITA DI POSYANDU

DI WILAYAH PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA FAJAR

NAMA POSYANDU :
BULAN :
JK NIK NAMA TANGGAL UMUR BB PB STATUS GIZI KET
ANAK
NO NAMA ANAK ALAMAT No Telp / HP BB /
L/P KE…
ORANG TUA LAHIR (BLN) (Kg) (Cm) BB / U PB/U PB BGM 2T

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
BALITA DI POSYANDU
MAS RAWAT INAP MUARA FAJAR

KET
PEMBERIAN
PMT
 NAMA-NAMA BAYI ASI EKSLUSIF DI POSYANDU
DI WILAYAH PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA FAJAR

POSYANDU :
BULAN :
JK NAMA TANGGAL UMUR
NO NAMA ANAK ALAMAT AE0 AE1 AE2 AE3 AE4 AE5
L/P ORANG TUA LAHIR (BLN)

10

KETERANGAN :
AE0 = BAYI 0 s/d 29 HARI
AE1 = 1BLN s/d 1 BLN 29 HARI
AE2 = 2 BLN s/d 2 BLN 29 HARI
AE = 3 BLN s/d 3 BLN 29 HARI
AE4 = 4 BLN s/d 4 BLN 29 HARI
AE5 = 5 BLN s/d 5 BLN 29 HARI
 STOK VITAMIN A PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA FAJAR
TAHUN 2019

TANGGAL NO JENIS KEGIATAN TUJUAN JUMLAH JUMLAH SISA NAMA KET

MASUK KELUAR PETUGAS
STOK
 FORMULIR PEMBERIAN VITAMIN A
PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA FAJAR
TAHUN 2019

NAMA POSYANDU :
BULAN :

NO NAMA BALITA JK NIK TANGGAL UMUR NAMA BB (KG) TB ALAMAT VITAMIN A

LAHIR (BLN) ORANG TUA (CM)
BIRU MERAH
(6-11 BLN) (12-59 BLN)
 NAMA IBU HAMIL DI POSYANDU
PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA FAJAR

NAMA POSYANDU :

NO NAMA BUMIL NIK UMUR USIA KEHAMILAN BB (KG) TB (CM) NAMA SUAMI ALAMAT LILA (CM) KEK (< 23.5 CM) TDK KEK GAKIN NON
GAKIN
 LAPORAN BULANAN KELOMPOK PENIMBANGAN

LAPORAN BULAN :
Jumlah kader yang aktif bulan ini : ……………………………… Orang

Bayi Baduta
No. KEGIATAN PENIMBANGAN
0-11 bln 12-23 bln
L P L P

Jumlah semua bayi anak balita yang ada di

1 kelompok penimbangan bulan ini ( S )

Jumlah bayi anak balita yang terdaftar bulan ini

2 (K)

Jumlah bayi anak balita yang naik berat badan bulan

3 ini ( N )

Jumlah bayi anak balita yang tidak naik berat badan

4 bulan ini ( T )

Jumlah bayi anak balita yang ditimbang bulan ini

5 tapi tidak ditimbang bulan lalu ( O )

Jumlah bayi anak balita yang baru pertama kali

6 hadir dipenimbangan bulan ini ( B )

Jumlah bayi anak balita yang ditimbang bulan ini

7 (3,4,5,6) (D)

Jumlah bayi anak balita yang tidak hadir di

8 penimbangan bulan ini ( 2 – 7 ) ( - )

Jumlah balita yang ada di bawah garis merah bulan

9 ini ( ∆ )

10 Jumlah anak balita yang berulang tahun

11 Jumlah bayi yang menerima vitamin A biru

12 Jumlah bayi yang menerima vitamin A merah

13 Jumlah ibu nifas yang dapat vitamin A

14 Imunisasi :

Jumlah ibu hamil yang dapat tablet tambah darah 30

15 tablet

Jumlah ibu hamil yang dapat tablet tambah darah 90

16 tablet
 17 Jumlah ASI Ekslusif : 1 bln : 2 bln :

4 bln : 5 bln :

kader yang hadir bulan ini

1
2
3
4
5
MBANGAN

Balita
Jumlah
24-59 bln
L P
3 bln :

Petugas Posyandu
 DAFTAR CEKLIS LAPORAN
BULAN : DESEMBER

NUSA INDAH TERATAI CEMARA SEROJA ANGGREK MAWAR SELASIH ROSELA FLAMBOYAN

LESTARI
MATAHARI