PUSKESMAS SIMPANG EMPAT

BULAN

No. HASIL PENIMBANGAN BALITA PUSKESMAS POSYANDU

Bayi( 0-11 bulan)
1 Jumlah bayi yang ada di wilayah kerja (S)
2 Jumlah bayi yang terdaftar dan memiliki KMS (K)
3 Jumlah bayi yang ditimbang bulan ini (D)
4 Jumlah bayi yang naik berat badannya (N)
5 Jumlah bayi yang tidak naik berat badannya / tetap (T)
6 Jumlah bayi yang bulan ini ditimbang tetapi bulan lalu tidak (O)
7 Jumlah bayi yang baru pertama kali ditimbang (B)
8 Jumlah bayi dengan BGM baru
9 Jumlah bayi dengan BGM lama

Anak Balita (12-35 bulan)

10 Jumlah balita yang ada di wilayah kerja (S)
11 Jumlah balita yang terdaftar dan memiliki KMS (K)
12 Jumlah balita yang ditimbang bulan ini (D)
13 Jumlah balita yang naik berat badannya (N)
14 Jumlah balita yang tidak naik berat badannya / tetap (T)
15 Jumlah balita yang bulan ini ditimbang tetapi bulan lalu tidak (O)
16 Jumlah balita yang baru pertama kali ditimbang (B)
17 Jumlah balita dengan BGM baru
18 Jumlah balita dengan BGM lama

Anak Balita (36-59 bulan)

19 Jumlah balita yang ada di wilayah kerja (S)
20 Jumlah balita yang terdaftar dan memiliki KMS (K)
21 Jumlah balita yang ditimbang bulan ini (D)
22 Jumlah balita yang naik berat badannya (N)
23 Jumlah balita yang tidak naik berat badannya / tetap (T)
24 Jumlah balita yang bulan ini ditimbang tetapi bulan lalu tidak (O)
25 Jumlah balita yang baru pertama kali ditimbang (B)
26 Jumlah balita dengan BGM baru
27 Jumlah balita dengan BGM lama

28 Jumlah Bumil baru diberi TTD mandiri / subsidi 1 kali

29 Jumlah Bumil baru diberi TTD mandiri / subsidi 3 kali
30 Jumlah Ibu Nifas yang mendapat TTD mandiri / subsidi
31 Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A 1 kali / 2 kali
32 Jumlah Bumil Anemi baru dengan Hb < 11 gr/dl
33 Jumlah Bumil KEK baru dengan LILA < 23.5 cm
34 Jumlah ASI Eksklusif
35 Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat vitamin A
36 Jumlah Anak Balita 12-59 bulan yang mendapat Vitamin A
37 Jumlah W.U.S. baru (15-45 tahun) diukur LILA
38 Jumlah W.U.S. baru dengan LILA < 23.5 cm
39 Jumlah Posyandu yang ada
40 Jumlah Posyandu yang aktif
41 Jumlah Kader yang ada
42 Jumlah Kader yang aktif
 CAKUPAN PENIMBANGAN DI POSYANDU
DINAS KESEHATAN BANJAR
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT BULAN;OIDHK;JDHK;TAHUN 2009
PENCAPAIAN
JUML. JUML. JUML. JUML.
No. NAMA DESA BAYI BALITA (12-35 BULAN) BALITA (36-59 BULAN) KADER YG KADER YG POSYANDU POSYANDU
D BGM D BGM D BGM ADA AFTIF YG ADA YG AKTIF
S K N T O B BARU LAMA
S K N T O B BARU LAMA
S K N T O B BARU LAMA

1 SIMPANG EMPAT
2 SUNGAI RAYA
3 SUNGAI LANGSAT
4 PARING TALI
5 LAWIRAN
6 CABI
7 SUNGAI TABUK
8 LOK CANTUNG
9 TANAH INTAN
10 SURIAN HANYAR
11 SIMPANG LIMA
12 SINDANG JAYA
13 MAKMUR KARYA
14 SUMBER SARI
15 ALALAK PADANG
16 KARYA MAKMUR

PUSKESMAS
INDUK

JUMLAH TOTAL
 CAKUPAN HARIAN PONDOK GIZI
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT BULAN SEPTEBERR TAHUN 2009
TANGGAL GIZI BURUK / DIABETES LAIN-LAIN
No. GIZI LEBIH GIZI BAIK GIZI KURANG HYPERTENSI
KUNJUNGAN BGM MELITUS (LILA,HB)

JUMLAH
KODE PUSKESMAS 6 3 0 3 1 2 0 1 0 1 LB3
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT HALAMAN 1
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA YANG LAPOR
KABUPATEN / KOTA BANJAR BULAN
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN

LAPORAN BULANAN GIZI KIA

No KEGIATAN JUMLAH
I. GIZI
1 Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000 I.U)
2 Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000 I.U)
3 Jumlah Ibu Hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe 1)
4 Jumlah Ibu Hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe 2)
5 Jumlah Balita dapat sirup tambah darah (Fe) batol I 150 cc (FeBal 1)
6 Jumlah Balita dapat sirup tambah darah (Fe) batol II 300 cc (FeBal 2)
7 Jumlah Bayi < 1 th ditimbang
8 Jumlah Anak Balita (1-4 th) ditimbang
9 Jumlah Bayi dan Balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM)
10 Jumlah Bumil mendapat kapsul Iodium
11 Jumlah penduduk lainnya yang mendapat kapsul Iodium
12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 th) yang diukur LILA
13 Jumlah WUS baru dengan LILA <23,5cm

II. KIA
1 Jumlah kunjungan K1 ibu Hamil
2 Jumlah kunjungan K4 ibu Hamil
Jumlah kunjungan ibu Hamil dengan Faktor Resiko (umur <20 th atau >35 th; Paritas >4;
3
jarak kehamilan <2th; LILA <23,5 cm; Tinggi Badan <145 cm)
Jumlah Bumil Resiko Tinggi (Perdarahan; Infeksi; Abortus; Keracunan Kehamilan; Partus
4
Lama) yang ditangani
Jumlah Bumil Resiko Tinggi (Perdarahan; Infeksi; Abortus; Keracunan Kehamilan; Partus
5
Lama) yang dirujuk ke Rumah Sakit
Jumlah Persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga
6
kesehatan
7 Jumlah Bayi Hidup dengan BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah) <2500 gr
8 Jumlah Lahir Mati
9 Jumlah Kunjungan Neonatus
10 Jumlah Neonatus Resti (asfiksia; trauma lahir; tetanus neonatorum;) dirujuk ke Rumah Sakit
11 Jmlah Kematian Neonatus yang dilaporkan (bayi usia dibawah 28 hr)
12 Jumlah Kematian Maternal yang dilaporkan (Ibu hamil; Melahirkan; Nifas)
13 Jumlah Balita dideteksi / stimulasi Tumbuh Kembang (Kontak Pertama)
14 Jumlah Anak Pra Sekolah dideteksi / stimulasi Tumbuh Kembang (Kontak Pertama)
 HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELUARGA
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
BULAN TAHUN 2009

HASIL KEGIATAN
No. VARIABEL KEGIATAN
POSYANDU PUSKESMAS
KESEHATAN IBU
1 Jumlah Bumil baru diperiksa Hb
2 Jumlah Bufas yang diperiksa Hb
3 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Murni
4 Jumlah Persalinan oleh Nakes
5 Jumlah Persalinan oleh dukun terlatih
6 Jumlah Persalinan oleh dukun tidak terlatih
7 Jumlah Dukun Bayi dalam daerah
8 Jumlah Dukun Bayi yang sudah terlatih
9 Jumlah Kematian Maternal yang sudah di-Audit
10 Jumlah Kematian Perinatal yang sudah di-Audit
11 Jumlah buku KIA yang diterima
12 Jumlah buku KIA yang dikeluarkan
13 Jumlah stock buku KIA yang ada bulan ini

KELUARGA BERENCANA
1 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)
2 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS)
3 Jumlah Akseptor baru semua metode
4 Jumlah Akseptor baru MKJP
5 Jumlah Akseptor baru non MKJP
6 Jumlah Akseptor aktif untuk semua metode yang memperoleh pelayanan medis
7 Jumlah Akseptor aktif MKJP
8 Jumlah Akseptor aktif non MKJP
9 Jmlah kasus kegagalan semua metode
10 Jumlah orang yang mengalami efek samping
11 Jumlah orang yang mengalami efek komplikasi
12 Jumlah orang yang dirujuk

GERAKAN SAYANG IBU (GSI)

1 Jumlah Satgas Desa
2 Jumlah Ambulan Desa
3 Jumlah Pos GSI
4 Jumlah Tabulin
5 Jumlah Desa Wisma aktif GSI
6 Jumlah calon Donor Darah
7 Jumlah Donor Darah
8 Jumlah Desa yang ada PPKD yang berkaitan dengan GSI
9 Jumlah rujukan yang berbasis Masyarakat (ditangani oleh Masyarakat)

KESEHATAN ANAK
1 Jumlah kunjungan (KN-1) 0-7 hr
2 Jumlah kunjungan bayi baru
3 Jumlah kunjungan bayi lama
4 Jumlah kunjungan balita baru
5 Jumlah kunjungan balita lama
6 Jumlah kunjungan anak pra sekolah baru
7 Jumlah kunjungan anak pra sekolah lama
8 Jumlah bayi yang di Deteksi dan Stimulasi
9 Tumbuh Kembang
10 Jumlah TK
11 Jumlah TK yang dikunjungi bulan ini
12 Jumlah Tempat Penitipan Anak (TPA)
13 Jumlah Tempat Penitipan Anak (TPA) yang dikunjungi bulan ini
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI
PUSESMAS SIMPANG EMPAT
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN BANJAR
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN BULAN

Jumlah Berat Juml. Cakupan Juml. Cakupan

Juml. Cakupan DDTK Jumlah Kematian
Sasaran Lahir Juml. MTBM MTBS
Bayi Juml. 2500 gr BBLR
Juml.
Bayi / lebih Kunj.
BBLR Kunj. Kunj.

Lain-lain
No Nama Desa punya Keterangan

Asfiksia
KN di Kunj. Bayi Bayi Bayi

BBLR

ISPA
dengan

Diare
KN & Bayi di Bayi

T.N.
Buku KN MTBM bayi sakit di MTBS kontak
L P MTBM+ MTBM DDTK DDTK
KIA L P L P dirujuk sakit MTBS dirujuk 1
4 X / th dirujuk
DDTK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 SIMPANG EMPAT
2 SUNGAI RAYA
3 SUNGAI LANGSAT
4 PARING TALI
5 LAWIRAN
6 CABI
7 SUNGAI TABUK
8 LOK CANTUNG
9 TANAH INTAN
10 SURIAN HANYAR
11 SIMPANG LIMA
12 SINDANG JAYA
13 MAKMUR KARYA
14 SUMBER SARI
15 ALALAK PADANG
16 KARYA MAKMUR
JUMLAH
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN BANJAR
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN BULAN

Jumlah Sasaran Juml. Cakupan DDTK Anak balita dan

Juml. Cakupan MTBS Jumlah Kematian
anak Balita Prasekolah
Juml. Balita punya
No Nama Desa Buku KIA Kunj. Anak Juml. kunj.
Juml. kunj.
Juml. Kunj. Juml. Kunj. Juml. DDTK
Keterangan
L P MTBS ISPA Diare Lain-lain
balita sakit MTBS kontak 1 DDTK DDTK 2 X / th dirujuk
dirujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SIMPANG EMPAT
2 SUNGAI RAYA
3 SUNGAI LANGSAT
4 PARING TALI
5 LAWIRAN
6 CABI
7 SUNGAI TABUK
8 LOK CANTUNG
9 TANAH INTAN
10 SURIAN HANYAR
11 SIMPANG LIMA
12 SINDANG JAYA
13 MAKMUR KARYA
14 SUMBER SARI
15 ALALAK PADANG
16 KARYA MAKMUR
JUMLAH
LAPORAN PROGRAM P2 ISPA / PNEUMONIA TAHUN 2009
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN BANJAR
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN BULAN

REALISASI PENEMUAN PENDERITA

JUML. OBAT YANG
PNEUMONIA BATUK NON
PNEUMONIA JUMLAH TOTAL % TOTAL % KEMATIAN TOTAL ISPA >5 TH DIBERIKAN
No. DESA TARGET BERAT PNEUMONIA
PNEUMONIA
1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 NON
<1 TH <1 TH <1 TH <1 TH <1 TH PNEUMONIA
PNEUMONIA PC KOTRI
TH TH TH TH TH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SIMPANG EMPAT
2 SUNGAI RAYA
3 SUNGAI LANGSAT
4 PARING TALI
5 LAWIRAN
6 CABI
7 SUNGAI TABUK
8 LOK CANTUNG
9 TANAH INTAN
10 SURIAN HANYAR
11 SIMPANG LIMA
12 SINDANG JAYA
13 MAKMUR KARYA
14 SUMBER SARI
15 ALALAK PADANG
16 KARYA MAKMUR

JUMLAH
IPK PIE 2009 Lampiran 10 C

FORMULIR PERMINTAAN MDT-3 : UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)

Program pemberantasan Kusta Indonesia

Formulir Permintaan MDT Triwulan
(Formulir ini harus sampai di kabupaten paling lambat 1 bulan sebelum permulaan triwulan
permintaan)

Puskesmas / R.S. : Simpang Empat, Kab. Banjar Permintaan untuk Triwulan :;sodjifhisdufhisu

No Items MB-D MB-A PB-D PB-A

1 Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir triwulan sebelumnya
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati penderita no.1 selama 3 bulan
2
(no.1 X 3)
3 Perkiraan jumlah penderita baru untuk triwulan permintaan
Kebutuhan blister MDT untuk perkiraan penderita baru (no.3) selama 3
4
bulan (no.3 X 3)
5 Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (no.2 + no.4)

6 Stok blister MDT pada saat mengisi formulir

Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk Triwulan permintaan
7
(no.5 - no.6)
8 Stok buffer untuk 1 bulan [(no.1 + no.3) X 1 bulan]

9 Total kebutuhan untuk Triwulan permintaan (no.7 + no.8)

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

11 Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita no.10 (no.10 X 336 tablet)

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang

13 Kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita no.12 (no.12 X 360 tablet)

• Formulir ini diserahkan bersama kopi / tembusan register penderita dan blister MDT yang harus
dikumpulkan.
• Perkiraan kasus baru untuk Triwulan berjalan :
Jumlah penderita baru ditemukan tribulan yang sama tahun sebelumnya. Variasi musiman penemuan
penderita baru / kegiatan khusus seperti LEC / RVS, Pemeriksaan kontak intensif harus dipertimbangkan
ketika menghitung kebutuhan triwulan.

Nama :__________________________________ Tanda Tangan :_______________________________

Catatan :