Bulan :
Tahun :
1 Jumlah Sumber Daya 7 Jumlah Faskes Mampu Pelayanan KB
Jumlah Desa RSU Pemerintah
Jumlah Posyandu PKM
Jumlah Poskesdes Pustu
Jumlah Desa Yang Melaksanakan P4K
Jumlah Rumah Tunggu Kelahiran
8 Jumlah Dokter
2 Jumlah Puskesmas Dokter Umum
Total Jumlah Puskesmas Dokter Umum di PKM
Jumlah Puskesmas Memiliki Dokter Umum
Jumlah Puskesmas Perawatan 9 Dokter Spesiais
Jumlah Puskesmas Mampu PONED Jumlah SPOG ( Obgyn)
Jumlah Puskesmas Dengan Ruang Bersalin Jumlah SpA (Anak)
Jumlah Puskesmas PKRT Jumlah SpAn ( Anastesi)
Jumlah Puskesmas Mampu PP-KtP
Jumlah Puskesmas yg melaksanakan Supervisi 10 Bidan
Jumlah Total Bidan
3 Jumlah Rumah Sakit Pemerintah Jumlah Bidan di PKM
Jumlah RSU 0 Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah RSIA Jumlah Bidan Desa Yang Tinggal di
0 Desa
Jumlah Bidan Desa Punya Bidan KIT
4 Jumlah RS Swasta
Jumlah RSU 0 11 Dukun
Jumlah RSIA 0 Jumlah Dukun
Jumlah Dukun Bermitra
5 Jumlah RS Mampu PONEK 0
6 Jumlah RS PPT/PKT 0
Poskesdes, Luar
NO Variabel Kualitas Pelayanan PKM Posyandu pustu, Total Wilayah
polindes KAB
Kesehatan IBU
A. Ibu Hamil
K1
Luar Wilayah
Variabel Kualitas Pelayanan PKM Posyandu Poskesdes Rumah RS Total Total
PKM KAB
C. IBU NIFAS
D. SASARAN KB
Jumlah PUS
Jumlah PUS 4T
Pelayanan Keluarga Berencana
KB Baru (Akseptor Baru)
KB Aktif
Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kondom
PIL
Suntik
AKDR
Implant
MOW
MOP
DI PUSKESMAS PONED
Perdarahan
Preeklampsi
Eklampsi
Infeksi
Abortus
dll, sebutkan
Jumlah
DI PUSKESMAS PONED
Perdarahan
Preeklampsi
Eklampsi
Infeksi
Partus Lama/Macet
Abortus
Retensio Plasenta
SC
Ruptur Uteri
KPD
Dll (sebutkan)
Jumlah
DI PUSKESMAS PONED
Perdarahan
Preeklampsi
Eklampsi
Infeksi
Dll (sebutkan)
Jumlah