Tahun : 2017
Desa :
Tahun Data : 2017
- - -
Keterangan Indikator
No Indikator
1 Jumlah Penduduk
2 Bumil
3 Buku KIA
4 K1
5 K4
6 T1
7 T2
8 T3
9 T4
10 T5
11 T2+
12 FE1
13 FE3
18 Bulin
19 PN
20 PN Di Fasyankes
21 PN DI Non Fasyankes
24 Vit A Nifas
25 KF1
26 KF2
27 KF3
28 JMLH DESA
29 Jml Posyandu
30 Jml Poskesdes
32 Total PKM
52 Jml Total DU
53 Jml DU di PKM
62 Jml Dukun
65 PERDRH
67 INFEKSI
70 KOMPLIKASI LAIN-LAIN
74 Diperiksa Hb
75 Anemia
(8-11
Anemiamg/dl)
76
(<8 mg/dl)
77 Diperiksa LiLA
82 GD >140 g/dl
113 KB Aktif
114 Komplikasi KB
115 Kegagalan KB
116 Drop-out KB
117 PUS 4T Ber KB
118 KB PASCA PERSALINAN
119 Pil
120 Suntik
121 AKDR
122 Implan
123 Kondom
124 MOW
125 MOP
Keterangan Indikator
Jumlah penduduk menurut proyeksi Badan Pusat Statistik (BPS)
Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tinggi pertama
kali oleh masyarakat (kader, dukun, tokoh masyarakat, tokoh
agama, dll)
Ibu hamil, bersalin, dan nifas dengan risiko tinggi yang dirujuk
ke .... (???)
bayi baru lahir (0-7 hari) dengan risiko tinggi yang dirujuk ke ....
(???)
sasaran Ibu bersalin/nifas
Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan
(dokter, bidan, atau perawat terlatih)
Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik Swasta,
baik diselenggarakan oleh perusahaan, perorangan, dan
swasta/lainnya
Jumlah Rumah Sakit Mampu PONEK, baik milik Pemerintah
maupun Swasta
Jumlah Rumah Sakit yang memiliki Pusat Pelayanan
Terpadu/Pusat Krisis Terpadu untuk penanganan korban
kekerasan terhadap perempuan
Ibu hamil yang hasil tes HIV-nya menunjukkan hasil Reaktif / (+)
Buku KIA K1 K4
Jumlah T1 T2
NO. DESA Bumil
Penduduk
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 November
10 Desember
Jumlah
Status T Bumil DETEKSI RISIKO
FE1 FE3
T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
Absolut bulan ini Absolut bulan ini Absolut bulan ini Absolut bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut %
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
EKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
BULAN TAHUN
s.d bulan s.d bulan s.d bulan
bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut %
Lalu Lalu Lalu
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
Desa :
Tahun : 2017
Form 2 : (Persalinan Dan Nifas)
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 November
10 Desember
Jumlah
Kunjungan Nifas (KF) PERIODE INPUT DATA
itangani (PK) VIT A NIFAS
KF1 KF2 KF3
BULAN TAHUN
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
% bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut %
Lalu Lalu Lalu Lalu
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
Desa :
Tahun : 2017
Form 3 : (Sumber Daya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 November
10 Desember
Jumlah
Dokter Umum
Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Spesialis
(DU)
% Absolut % Absolut %
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
PERIODE INPUT
pesialis Bidan Dukun Beranak
DATA
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
Puskesmas :
Tahun : 2017
Form 4 : (Kematian)
BAYI K
JUMLAH GGN SISTEM
NO. DESA KEMATIAN HIPERTENSI DLM PEREDARAN DARAH GGN METABOLIK (DM,
PERDARAHAN INFEKSI LAIN2
IBU KEHAMILAN (JANTUNG, STROKE, DLL)
DLL)
s.d Bln
Lalu Bln ini Absolut Lalu Bln ini Absolut Lalu Bln ini Absolut Lalu Bln ini Absolut Lalu Bln ini Absolut Lalu Bln ini Absolut Lalu
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 November
10 Desember
Jumlah
BAYI KEMBAR LAHIR HIDUP JML BAYI LAHIR HIDUP BBLR JML BAYI LAHIR HIDUP JML BAYI LAHIR MATI
Absolut s.d Bln Absolut s.d Bln Absolut s.d Bln Absolut s.d Bln Absolut s.d Bln Absolut s.d Bln Absolut s.d Bln Absolut
Bulan Ini LK + PR Bulan Ini Bulan Ini LK + PR Bulan Ini Bulan Ini LK + PR Bulan Ini Bulan Ini LK + PR
LK Lalu PR Lalu LK Lalu PR Lalu LK Lalu PR Lalu LK Lalu PR
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
PERIODE INPUT
DATA
1
Januari : 2017 Lapahan Buaya 0
1
Januari : 2017 Samar Dua 0
0
0
0
Januari : 2017 Sumber mukti 0
0
Lentong
0 Dana u Bungara
0 Buta
0r La pa ha 0n Buaya Sa mar
0 Dua La da ng
0 Bi s i k Muara
0 Pea
Januari : 2017 Mukti Lincir 0
BU
k Muara
0 Pea Sela ka ng
0 Uda ng Sumber
0 mukti Mukti
0 Li nci r
Puskesmas :
Tahun : 2017
Form 5 : (ANC Terpadu)
Hb KEK
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
1 2 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Januari -
2 Februari -
3 Maret -
4 April -
5 Mei -
6 Juni -
7 Juli -
8 Agustus -
9 November -
10 Desember -
Jumlah - -
Protein urin Gula Darah (GD)
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
% bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut %
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Mal
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut %
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Integrasi Program
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan H
amil diperiksa Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hepatitis
Ibu Hamil diobati Ibu Hamil diperiksa IMS Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+) Ibu Hamil diobati
kylostoma Ankylostoma (+) B
s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % bulan ini Absolut
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
PERIODE INPUT
Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan Jumlah bidan DATA
Jumlah Desa yang Jumlah Kelas Jumlah yang
Jumlah Ibu Hamil yang
melaksanakan Ibu Hamil yang suami/kelua melakukan
sa Hepatitis mengikuti kelas ibu hamil
Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+) Ibu Hamil diobati Kelas Ibu Hamil terbentuk rga yang kelas ibu
mengikuti hamil
kelas ibu BULAN TAHUN
s.d bulan s.d bulan S.d Bulan
hamil
% bulan ini Absolut % bulan ini Absolut % Absolut % Absolut Bulan ini Absolut % Absolut %
Lalu Lalu lalu
126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
: 2017
Provinsi :
Tahun : 2017
Form 6 : (KB)
Jumlah Peserta
Jumlah Peserta
NO. PUSKESMAS KB Lama KB Baru KB Pasca PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan
KB Aktif
Persalinan
Jumlah Jumlah
PUS PUS 4T
S.d S.d S.d
Bulan Bulan Bulan
Absolut % Absolut % Absolut % Absolut % Bulan
ini
Absolut % Bulan
ini
Absolut % Bulan
ini
lalu lalu lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 November
10 Desember
Jumlah
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kegagalan Efek Samping Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
Pemantauan Ketersediaan Alat Kontrasepsi di Puskesmas
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
PERIODE INPUT
DATA
Bulan TAHUN
Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
#REF!
Err:511 : 2017
Err:511 : 2017
Err:511 : 2017
Err:511 : 2017
Err:511 : 2017
1
0
1
0
Err:511 : 2017
Err:511 : 2017
Err:511 : 2017
Err:511 : 2017
Err:511 : 2017
Kab/ Kota :
Tahun : : 2017
BUKU SAKU
CAKUPAN KESEHATAN IBU
31 Puskesmas
PN DI FASYANKES
No PUSKESMAS BULIN PUS
No PUSKESMAS BULIN PUS
abs
1 Januari #REF! #REF! Err:509
2 Februari #REF! #REF! Err:509
3 Maret #REF! #REF! Err:509
4 April #REF! #REF! Err:509
5 Mei #REF! #REF! Err:509
6 Juni #REF! #REF! Err:509
7 Juli #REF! #REF! Err:509
8 Agustus #REF! #REF! Err:509
9 November #REF! #REF! Err:509
10 Desember #REF! #REF! Err:509
11 Err:509 #REF! #REF! Err:509
12 Err:509 #REF! #REF! Err:509
13 Err:509 #REF! #REF! Err:509
14 Err:509 #REF! #REF! Err:509
15 Err:509 #REF! #REF! Err:509
16 Err:509 #REF! #REF! Err:509
17 Err:509 #REF! #REF! Err:509
18 Err:509 #REF! #REF! Err:509
19 Err:509 #REF! #REF! Err:509
20 Err:509 #REF! #REF! Err:509
21 Err:509 #REF! #REF! Err:509
22 Err:509 #REF! #REF! Err:509
23 Err:509 #REF! #REF! Err:509
24 Err:509 #REF! #REF! Err:509
25 Err:509 #REF! #REF! Err:509
26 Err:509 #REF! #REF! Err:509
27 Err:509 #REF! #REF! Err:509
28 Err:509 #REF! #REF! Err:509
29 Err:509 #REF! #REF! Err:509
30 Err:509 #REF! #REF! Err:509
31 Err:509 #REF! #REF! Err:509
TOTAL
JUMLAH
No PUSKESMAS KEMATIAN HIPERTENSI
IBU PERDRH DLM
KEHAMILAN
#REF!
1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.4
0.3
0.2
0.1
#REF!
1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
#REF!
1
#REF!
1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
#REF!
1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
#REF!
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
#REF!
1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
#REF!
`
K1 K4 PN