LAPORAN KEGIATAN KIA

KABUPATEN / KOTA............
Bulan :
1 Jumlah Sumber Daya Tahun :
Jumlah Desa 7 Jumlah Faskes Mampu
Jumlah Posyandu : RSU Pemerintah
Jumlah Poskesdes : PKM
Jumlah Desa Yang Melaksanakan P4K : Pustu
Jumlah Rumah Tunggu Kelahiran : Poskesdes
2 Jumlah Puskesmas : 8 Jumlah Dokter
Total Jumlah Puskesmas Dokter Umum
Jumlah Puskesmas Memiliki Dokter Umum : Dokter Umum di PKM
Jumlah Puskesmas Perawatan :
Jumlah Puskesmas Mampu PONED : 9 Dokter Spesiais
Jumlah Puskesmas Dengan Ruang Bersalin : Jumlah SPOG ( Obgyn)
Jumlah Puskesmas PKRT : Jumlah SpA (Anak)
Jumlah Puskesmas Mampu PP-KtP : Jumlah SpAn ( Anastesi)
Jumlah Puskesmas yang melaksanakan Supervisi :
: 10 Bidan
3 Jumlah Rumah Sakit Pemerintah : Jumlah Total Bidan
Jumlah RSU : Jumlah Bidan di PKM
Jumlah RSIA : Jumlah Bidan Di Desa
: Jumlah Bidan Desa Yang T
4 Jumlah RS Swasta : Jumlah Bidan Desa Punya
Jumlah RSU :
Jumlah RSIA : 11 Dukun
: Jumlah Dukun
5 Jumlah RS Mampu PONEK : Jumlah Dukun Bermitra
6 Jumlah RS PPT/PKT :

Poskesd
Pos
es,Pust
No Variabel Kualitas Pelayanan PKM yan
u,Polind
du
es
I Kesehatan IBU
A. Ibu Hamil
K1
Absolut
Persen (%)
Ibu Hamil Baru Umur Kehamilan 0-3 bulan
(K1 Murni)
Ibu Hamil Baru Umur Kehamilan 3-6 bulan
(24 minggu)
Ibu Hamil Baru Umur Kehamilan > dari 6 bulan
(24 minggu)
Ibu Hamil Baru Umur < 20 tahun
Ibu Hamil Baru Usia 20-30 tahun
Ibu Hamil Baru Usia >35 tahun
Ibu Hamil Baru Anak 1 orang
Ibu Hamil Baru Anak 2-4 orang
Ibu Hamil
Jumlah Baru Anak Ibu
Kunjungan >4 Hamil yang
Menggunakan Buku KIA
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Puskesmas Yang Melaksanakan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Kelas Ibu Hamil Yang Terbentuk
Ibu Hamil
Jumlah Suami yang mengikuti
/ Keluarga Kelas Ibu
yang Mengikuti Hamil
Kelas Ibu
Hamil
Jumlah Bidan Yang Melakukan Kelas Ibu Hamil
Status TT Bumil
Jumlah TT1
Jumlah TT2
Jumlah TT3
Jumlah TT4
Jumlah TT5
Jumlah Bumil Yang Mendapatkan FE 1
Jumlah Bumil Yang Mendapatkan FE 3
Ibu hamil Baru Trimester I HB < 8 gram %
Ibu hamil Trimester III HB < 8 gram %
Jumlah ibu Hamil yang di periksa LILA
Jumlah IbuAnemia
Ibu Hamil Hamil KEK (LILA <23,5cm)
di Transfusi
N KIA
..........

h Faskes Mampu Pelayanan KB

emerintah :
:
:
sdes
h Dokter
r Umum
r Umum di PKM

r Spesiais :
h SPOG ( Obgyn) :
h SpA (Anak)
h SpAn ( Anastesi)
:

h Total Bidan
h Bidan di PKM :
h Bidan Di Desa :
h Bidan Desa Yang Tinggal di Desa :
h Bidan Desa Punya Bidan KIT :
:
:
h Dukun
h Dukun Bermitra

Luar Wilayah
Total Total
PKM KAB
No Variabel Kualitas Pelayanan PKM

Bumil tensi 140/90 mm Hg

Bumil 160/110 mm Hg
Ibu Hamil Baru Primigravida Janin Letak Sungsang Kehamilan > 32
mg
Ibu Hamil Multi Primigravida Janin Letak Sungsang Kehamilan > 32
mg
Letak Lintang

Perdarahan Dalam Kehamilan

Pre Eklamsi Berat/ Kejang Kejang

Ibu Hamil Yang Mengalami Perdarahan

Ibu Hamil Dengan Kejang Kejang Pada Hamil 7 Bulan Lebih,
(Eklamsi)

Deteksi Resiko Nakes (DRN)

Absolut

Persen %

DeteksiI Resiko Oleh Masyarakat

Absolut

Persen %

Penanganan Komplikasi Maternal

Absolut

Persen %

Penanganan Komplikasi Neonatal

Absolut

Persen %
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL INTEGRASI TERKINI
Bumil dengan pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi
(PPIA)
(pevention Mother To Child Transmission)

Ibu Hamil datang dengan HIV (+)

Ibu hamil di tawarkan Tes HIV

Ibu Hamil yang di Tes HIV

Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)

Ibu Hamil Mendapat ART

Ibu Hamil HIV (+) dengan Persalinan Pervaginam.

Ibu Hamil HIV (+) dengan Persalinan Perabdomen

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

Ibu Hamil diperiksa Mikroskopis Malaria/RDT

Ibu Hamil dengan Malaria Positif (+)

Ibu Hamil Yang Mendapatkan Tablet Kina / ACT

Ibu Hamil yang Mendapatkan Kelambu

TB Dalam Kehamilan

Ibu Hamil Yang di Periksa Dahak

Ibu Hamil Yang di Periksa Dahak

Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan

Ibu Hamil diperiksa Ankylostomiasis

Laboratorium : Ibu hamil Seropositif Ankylostomiasis

Ibu Hamil yang di Obati

Pencegahan Infeksi Menular Seksual (IMS) dalam Kehamilan

Ibu hamil diperiksa IMS

Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)

Ibu Hamil Yang di Obati

Pencegahan Hepatitis B

Ibu Hamil di Periksa Hepatitis B

Ibu Hamil Hasil Tes Hepatitis B (+)

Ibu Hamil Yang di Obati

Ibu Hamil yang di Periksa Protein Urin

Ibu Hamil dengan Protein Urin Positif (+)

Ibu Hamil yang di Periksa Gula Darah

Ibu Hamil dengan Gula Darah > 140 g/dl

B. PERSALINAN
RS

Di Tolong Oleh Nakes (Dokter, Bidan dan Perawat).

RS

Puskesmas / Puskesmas Perawatan

Puskesmas PONED

Pustu, Polindes, Poskesdes.

Rumah
Pertolongan Persalinan Non Nakes

Rumah

Jumlah Bayi Lahir Hidup

Jumlah Bayi Lahir Mati

 Poskes
POSYA des,Po Luar Wilayah
Total Total
NDU lindes, PKM KAB
Pustu
RS PKM Poskesdes,Pustu, Polindes Rumah

P L P L P L P
 Posyan Poskesde
No Variabel Kualitas Pelayanan PKM
du s

C. IBU NIFAS

Kunjungan Bufas I ( Hari 6 Jam 3 hari pasca

persalinan)

Kunjungan Bufas II ( Hari 8-14 Hari)

Kunjungan Bufas III ( Hari 36 - 42 Hari)

Kunjungan Ibu Nifas yang ditransfusi

Ibu Nifas yang Mendapat Vitamin A

D. SASARAN KB

Jumlah PUS

Jumlah PUS 4T

Pelayanan Keluarga Berencana

KB Aktif

Absolut

Persen %
Jumlah Peserta KB Aktif Menurut
Metode Kontrasepsi Cara Modern

Kondom

PIL

Suntik

AKDR

Imlant

MOW

MOP
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan
Menurut Metode Kontrasepsi Cara
Modern
Kondom

Pil

Suntik

AKDR

MOW

MOW

E. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah Satgas GSI

Jumlah Desa Yang Melaksanakan P4K

Jumlah Rumah Tunggu

 Luar Wilayah
Total Total
PKM KAB
 FORMAT LAPORAN KESGA ANAK
KAB/KOTA :
BULAN :
TAHUN :

Variabel Kualiatas Pelayanan PuskesmasPoskesdes/Polindes

L P L
No
KESEHATAN ANAK
A. Neonatus
1 Jumlah Kunjungan Neonatus I (6-48 jam) setelah lahir =
Absolut
Persen (%)
2 Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap, minimal 3 kali
1 kali pd 6-48 jam, 1 kali pd 3-7 hari, 1 kali pd 8-28 hari
Absolut
Persen (%)
3 Jumlah Kunjungan Neonatus yang menggunakan buku KIA
Jumalah Bayi yang mendapatkan pelayanan neonatal
4
dengan menggunakan format MTBM
5 Jumlah bayi yang mendapat obat tetes mata
5 Jumlah Bayi yang diberi Vit. K1
6 Jumlah Bayi yang mendapat Hb. 0
7 Jumlah Bayi yang IMD
B. Kunjungan Bayi (28 hari - 11 bulan)
1 Jumlah Kunjungan Bayi paling sedikit 4 kali
2 1 kali umur 29 hr - 2 bln, 1 kali umur 3-5 bln, 1 kali umur 6-8 bln
1 kali umur 9-11 bln
Absolut
Persen (%)
3 Jumlah Kunjungan Bayi yang menggunakan buku KIA
4 Jumlah Bayi Sehat
5 Jumlah Bayi Sakit di MTBS
C. Kunjungan Anak Balita 1 Tahun - 59 Bulan
1 Jumlah Kunjungan Balita (12 - 59 bulan )
Absolut
Persen (%)
2 Jumlah Kunjungan Balita yang menggunakan buku KIA
3 Jumlah kontak pertama DDTK
D. Kunjungan Anak Prasekolah ( 5-6 Tahun)
1 Jumlah Kunjungan Anak Prasekolah
Absolut
Persen
Jumlah DDTK anak balita dan prasekolah
3 Jumlah PAUD di wilayah kerja
E. Kunjungan Remaja
Jumlah Remaja yang mendapat pelayanan Kesehatan di PKM
1 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja Anemia
2 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja yang terkena IMS
3 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
 Jumlah Remaja yang terkena IRS
4 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja dengan HIV
5 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja dengan AIDS
6 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja yang merokok
7 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja yang memakai Alkohol
8 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja yang memakai Napza selain merokok dan Alkohol
9 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja yang dirujuk
10 - 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
Jumlah Remaja yang Hamil < 18 tahun
11 Jumlah Remaja yang bersalin / melahirkan < 18 tahun
12 Jumlah Remaja yang mendapat KIE
13 Jumlah Konseling
14 Jumlah Peer Consoler yang dibina
15 Jumlah Puskesmas mampu melaksanakan PKPR
SGA ANAK

Poskesdes/Polindes
Posyandu TotalLuar WilayahTotal
P L P L P
 LAPORAN KASUS KEMATIAN ANAK
DINAS KESEHATAN
TAHUN 2016
KABUPATEN/KOTA :

Kasus 0 - 7 hari
Tempat Kematian
Perinatal & Kss Ditangani RUJUKAN Mati
NO
Kematian
Perinatal Di
L P JML L P JML L P JML L P JML RS PKM
rumah
1 BBLR
2 Tetanus neonatorum
3 Asfiksia
4 Trauma Lahir
5 BBL dengan sepsis
6 BBL BB > 4000
7 Hipotermi
8 Masalah Bendungan ASI
9 Bayi Preterem
10 Bayi Posterem
11 Diare
12 Pneumoni
13 Gangguan Perinatal
14 Kelainan Kongenital
15 Icterus
16 Dll (sebutkan)
Jumlah

8 - 28 Hari
Tempat Kematian
Kasus Neonatal dan KSS Ditangani RUJUKAN Mati
NO
Kematian Neonatal
Di
L P JML L P JML L P JML L P JML RS PKM
rumah
1 Tetanus
2 Trauma Lahir
3 Hipotermi
4 Diare
5 Pneumoni
6 Demam
7 Kelainan Kongenital
8 Icterus
9 DLL (sebutkan)
Jumlah

28 - 1 tahun ( 1 - 11 bulan )
Tempat Kematian
Kasus Bayi , dan Kss Ditangani RUJUKAN Mati
NO
Kematian Bayi
Di
L P JML L P JML L P JML L P JML RS PKM
rumah
1 Tetanus
2 Pneumoni
3 Demam
4 DBD
5 Diare
6 ISPA
7 Kelainan Saluran Cerna
8 Kelainan Syaraf
9 DLL (sebutkan)
Jumlah

1 - 5 Tahun ( 12 - 59 bulan )
Tempat Kematian
Kasus Balita dan KSS Ditangani RJK Mati
NO
Kematian Balita
Di
L P JML L P JML L P JML L P JML RS PKM
rumah
1 Tetanus
2 Pneumoni
3 Demam
4 DBD
5 Diare
6 Malaria
7 ISPA
8 Campak
9 Tifus
10 Kelainan Saluran Cerna
11 DLL (sebutkan)
Jumlah

7 - 18 TAHUN
Tempat Kematian
NO ANAK KSS Ditangani RJK Mati
Di
L P JML L P JML L P JML L P JML RS PKM
rumah
1 Kecelakaan Transportasi
2 Akibat Kehamilan
3 Nafsa
4 HIV AIDS
5 Penyakit Menular
6 Penyakit Tidak Menular
7 Bunuh Diri
8 DLL
Jumlah
s
 Nama Nama
No Puskesmas Jumlah
Lengkap Suami

Jam
Tanggal

1 3 4 5 6 7 8
 Dinas Kesehatan K
BULAN

Pemeriksaan Kematian +
Hamil <20 mg
Umur Hamil > 20 Minggu Persal
(Abortus)

Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu

Lain-lain

Lain-lain
Spontan

Buatan

Infeksi
HDK

HDK
< 20 20-34 35
tahun tahun tahun

7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 (Kala
Persalinan

I Aktif)
dimulai

Tanggal
29
JUMLAH

28

Lain-lian
ggn metabolik (DM,dll) 27
26
Saat Nifas

ggn sistem peredaran

darah(jantung, stroke
Infeksi
Perdarahan

25
HDK
esehatan Kabupaten....

24
Lain-lain

23
ggn metabolik (DM,dll)

22
Persalinan
BULAN : ggn sistem peredaran
darah(jantung, stroke
Infeksi

21
ian +
 TOTAL T4 KEMATIAN
41

RS Odha
RSU 40
39
RSIA

38
Tempat Kematian

RB

37
Puskesmas

36
Pustu

35
Polindes

34
Jalan

33
Rumah

32
(Kala
Pembukaan Serviks

31
Persalinan
(cm)

I Aktif)
Jam

30
dimulai