LAPORAN KEGIATAN KIA

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

1 Jumlah Sumber Daya

Jumlah Desa Jumlah Faskes Mampu Pelayanan KB
USER:

Jumlah Posyandu RSU Pemerintah

Jumlah Poskesdes PKM

Jumlah Desa Yang Melaksanakan P4K Pustu

Jumlah Rumah Tunggu Kelahiran Poskesdes

2 Jumlah Puskesmas Jumlah Dokter

Total Jumlah Puskesmas Dokter Umum

Jumlah Puskesmas Memiliki Dokter Umum Dokter Umum di PKM

Jumlah Puskesmas Perawatan

Jumlah Puskesmas Mampu PONED Dokter Spesiais

Jumlah Puskesmas Dengan Ruang Bersalin Jumlah SPOG ( Obgyn)

Jumlah Puskesmas PKRT Jumlah SpA (Anak)

Jumlah Puskesmas Mampu PP-KtP Jumlah SpAn ( Anastesi)

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan Supervisi

Bidan

3 Jumlah Rumah Sakit Pemerintah Jumlah Total Bidan

Jumlah RSU Jumlah Bidan di PKM

Jumlah RSIA Jumlah Bidan Di Desa

Jumlah Bidan Desa Yang Tinggal di Desa

4 Jumlah RS Swasta Jumlah Bidan Desa Punya Bidan KIT

Jumlah RSU

Jumlah RSIA Dukun

Jumlah Dukun

5 Jumlah RS Mampu PONEK Jumlah Dukun Bermitra

6 Jumlah RS PPT/PKT
s
 Pos Luar Wilayah
kesdes
Pos
No Variabel Kualitas Pelayanan PKM yandu Pustu Total Total
Polin PKM KAB
des

I Kesehatan IBU

A. Ibu Hamil

Kunjungan Pertama ( K1 ) Bulan ini

Kunjungan Ke Empat ( K4 ) Bulan ini
Ibu Hamil Baru Umur Kehamilan 0-3 bulan (12
minggu) K1 murni
Ibu Hamil Baru Umur Kehamilan 3-6 bulan (24
minggu)
Ibu Hamil Baru Umur Kehamilan > dari 6 bulan
(28 minggu)
Ibu Hamil Baru Umur < 20 tahun
Ibu Hamil Baru Usia 20-30 tahun

Ibu Hamil Baru Usia >35 tahun

Ibu Hamil Baru Gravid

Ibu Hamil Baru Anak 1 orang

Ibu Hamil Baru Anak 2-4 orang

Ibu Hamil Baru Anak >4

Jumlah Kunjungan Ibu Hamil yang Menggunakan
Buku KIA
Jumlah Bumil Lama
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Desa Yang Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

Jumlah Kelas Ibu Hamil Yang Terbentuk

Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil

Jumlah Ibu Hamil yang dikonseling Gizi dan
Kesehatan
Jumlah Suami / Keluarga yang Mengikuti Kelas Ibu
Hamil
Jumlah Bidan Yang Melakukan Kelas Ibu Hamil

Pelaksanaan Kelas Ibu Balita

Desa Yang Melaksanakan Kelas Ibu Balita
Jumlah Kelas Ibu Balita Yang Terbentuk

Jumlah Balita yang mengikuti Kelas Ibu Balita

Jumlah Bidan Yang Melakukan Kelas Ibu Balita

STATUS IMUNISASI BUMIL

Jumlah TT1

Jumlah TT2

Jumlah TT3
Jumlah TT4

Jumlah TT5

Jumlah Bumil Yang Mendapatkan FE 1

Jumlah Bumil Yang Mendapatkan FE 3

Jumlah Bumil Yang Di Periksa Hb

Ibu hamil Baru Trimester I Hb < 8 gram %

Ibu Hamil Baru Trimester I Hb 8-11 gram %
Ibu hamil Trimester III Hb < 8 gram %

Ibu Hamil Trimester III Hb 8-11 gram %

Jumlah ibu Hamil yang di periksa LILA

Jumlah Ibu Hamil KEK (LILA <23,5cm)

Ibu Hamil Anemia di Transfusi

Bumil tensi ≥ 140/90 mm Hg

Bumil ≥ 160/110 mm Hg

Ibu Hamil Baru Primigravida Janin Letak Sungsang

Kehamilan > 32 mg
Ibu Hamil Multi Primigravida Janin Letak Sungsang
Kehamilan > 32 mg
Komplikasi pada Kehamilan
Ibu Hamil dengan Komplikasi
Bumil dengan komplikasi yang ditangani
Bumul dengan komplikasi yang dirujuk
 Luar
Poske Wilayah
POS sdes
No Variabel Kualitas Pelayanan PKM YAN Polin Total Total
DU des PKM KAB
Pustu

Letak Lintang

Perdarahan Dalam Kehamilan

Pre Eklamsi Berat/ Kejang Kejang

Ibu Hamil Yang Mengalami Perdarahan USER:

Ibu Hamil Dengan Kejang Kejang Pada Hamil 7 Bulan

Lebih, (Eklamsi)
Deteksi Resiko Nakes (DRN)

DeteksiI Resiko Oleh Masyarakat

CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL INTEGRASI TERKINI
Bumil dengan pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke
Bayi (PPIA)
( Pevention Mother To Child Transmission)
Ibu Hamil datang dengan HIV (+)

Ibu hamil di tawarkan Tes HIV

Ibu Hamil yang di Tes HIV

Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)

Ibu Hamil Mendapat ART

Ibu Hamil HIV (+) dengan Persalinan Pervaginam.

Ibu Hamil HIV (+) dengan Persalinan Perabdomen

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

Ibu Hamil diperiksa Mikroskopis Malaria/RDT

Ibu Hamil dengan Malaria Positif (+)

Ibu Hamil Yang Mendapatkan Tablet Kina / ACT

Ibu Hamil yang Mendapatkan Kelambu

TB Dalam Kehamilan

Ibu Hamil Yang di Periksa Dahak

Ibu Hamil Yang Positif Tb

Ibu Hamil di Beri Obat TB

Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan

Ibu Hamil diperiksa Ankylostomiasis

Laboratorium : Ibu hamil Seropositif
Ankylostomiasis
Ibu Hamil yang di Obati

Pencegahan Infeksi Menular Seksual (IMS) dalam Kehamilan

Ibu hamil diperiksa IMS

Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)

Ibu Hamil Yang di Obati

Pencegahan Hepatitis B

Ibu Hamil di Periksa Hepatitis B

Ibu Hamil Hasil Tes Hepatitis B (+)

Ibu Hamil Yang di Obati

Ibu Hamil yang di Periksa Protein Urin

Ibu Hamil dengan Protein Urin Positif (+)

Ibu Hamil yang di Periksa Gula Darah

Ibu Hamil dengan Gula Darah > 140 g/dl

PKM Poskesdes Luar Total

Wilayah
B. PERSALINAN
L P L P L P L P

Di Tolong Oleh Nakes (Dokter, Bidan dan Perawat).

persalinan di RS

persalinan diPuskesmas / Puskesmas Perawatan

persalinan di Puskesmas PONED
Persalinan di Pustu, Polindes, Poskesdes
Praktek Bidan
Persalinan Nakes di Rumah
Pertolongan Persalinan Non Nakes

Persalinan Dukun di Rumah

Ibu bersalin dengan komplikasi
Ibu bersalin dengan komplikasi yang ditangani

Ibu Bersalin dengan komlikasi yang dirujuk

Jumlah Bayi Lahir Hidup

Jumlah Bayi Lahir Mati

 Pos Pos Luar
No Variabel Kualitas Pelayanan PKM yan kes Total Wilayah Total
du des PKM KAB
C. IBU NIFAS

Kunjungan Bufas I (6 - 48 jam)

Kunjungan Bufas II (3 - 7 Hari)

Kunjungan Bufas III (8 - 28 Hari )

Kunjungan Bufas IV (29 - 42 Hari )

Ibu Nifas yang Mendapat Vitamin A

Ibu Nifas dengan komplikasi

Ibu Nifas dengan komplikasi yang di tangani

Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk

D. SASARAN KB

Jumlah PUS
Jumlah PUS 4T
Pelayanan Keluarga Berencana

KB Aktif

KB Pasca Salin

PUS 4T ber KB

Komplikasi

Kegagalan
Drop Out
Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kondom

PIL

Suntik

AKDR

Imlant

MOW

MOP
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kondom

Pil
 Suntik

AKDR

Implant

MOW

MOP

E. PELAYANAN WANITA PRAKONSEPSI

Jumlah Posyandu Prakonsepsi

Jumlah Sasaran Wanita Prakonsepsi (Hsl Pendataan PIS

PK) (Caten. PUS Tidak Menggunakan KB, Sdh Menikah,
ingin mempunyai anak lagi)

Jumlah Wanita Prakonsepsi yang hadir bln ini

Jumlah Wanita Prakonsepsi yang di periksa Hb :

Wanita Prakonsepsi yang Anemia (Hb Kurang 10 gr%)

Wanita Prakonsepsi yang di berikan tablet Fe/MMN
Wanita Prakonsepsi yang di timbang BB

Wanita Prakonsepsi yang di Periksa LILA

Wanita Prakonsepsi yang KEK

Wanita Prakonsepsi yang di Konseling Bulan ini

Wanita Prakonsepsi yang di periksa Positif Hamil Bulan

ini

F. PELAYANAN CALON PENGANTIN

Jumlah Calon Pengantin Terdaftar di KUA

Jumlah Kunjungan Cantin Ke PKM

Jumlah Catin yang mendapat KIE

Jumlah Cantin Yang di Screening

Jumlah Cantin Yang Anemia

Jumlah Cantin Yang di periksa Kekurangan Gizi

G. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah Satgas GSI

Jumlah Desa Yang Melaksanakan P4K

Jumlah Rumah Tunggu

 Puskesmas Luar Wilayah
No Variabel Kualiatas Pelayanan Total Total
L P L P

III KESEHATAN ANAK

A SASARAN

Sasaran Kelahiran hidup

Sasaran Bayi 0-1 Tahun

Sasaran Anak balita 1-5 Tahun

Lahir Hidup

Lahir Mati

KN 1 ( 6 - 48 jam )

KN 2 ( 3 - 7 Hari )

KN 3 / Lengkap ( 8 - 28 Hari )
Kunjungan Neonatus dengan Buku KIA
B Bayi Yang Mendapatkan Pelayanan Nenonatal Esensial

Neonatus Yang diperiksa Menggunakan Format MTBM

Neonatus Yang diberikan Injeksi HBO

Neonatus Yang diberikan pelayanan injeksi Vit K1

Neonatus yang diberikan salep mata

Neonatus yang dilakukan IMD

Bayi dengan Panjang Badan Lahir < 48 cm

Bayi dengan Berat Badan Lahir <2500 gr

C Komplikasi pada Neonatal

Neonatal dengan komplikasi

Neonatal dengan komplikasi yang ditangani

Neonatal dengan komplikasi yang dirujuk

D Jumlah Kunjungan

Kunjungan Bayi dengan Buku KIA

Bayi Sehat

Bayi sakit yang diMTBS

Kunjungan Balita dengan Buku KIA

Kunjungan Anak Pra Sekolah

 Jumlah PAUD

E Jumlah Anak Yang Mendapatkan Pelayanan SDIDTK

Bayi ( 28 Hari - 11 bulan )

Jumlah bayi yang ada di wilayah (jumlah Kumulatif)

Bayi Yang di DDTK Pertama Kali (jumlah perbulan)

Bayi Yang di DDTK 4x setahun 3bulan, 6 Bulan, 9 Bulan, 1 Tahun

(jumlah perbulan)

Cakupan Pelayanan Kesehatan ( jumlah perbulan)

Balita ( 1 Tahun - 5 Tahun )

Jumlah Balita yang ada di wilayah ( Jumlah kumulatif)

Balita Yang di DDTK Pertama Kali (jumlah perbulan)

Balita Yang di DDTK 2x Pertahun ( jumlah perbulan)

Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita

Jumlah Bayi Balita Diperiksa Menggunakan KPSP
Jumlah Bayi, Balita Diperiksa Menggunakan Kuisioner Masalah
Perilaku Emosional
Jumlah Bayi, Balita Yang diperiksa Menggunakan ceklist autis (M-
Chat)
Jumlah Bayi Balita yang diperiksa menggunakan Form Abreviated
Conner Rating Scale
F Jumlah Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang

Status Gizi :

Kurus

Pendek

Gangguan Perkembangan :

Motorik Kasar
Motorik Halus

Kemampuan Bicara dan Bahasa

Sosialisasi Kemandirian

Gangguan Perilaku Emosional

Autis

Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktif

Gangguan Pendengaran

Gangguan Penglihatan
G Tindak Lanjut

Stimulasi

Dirujuk

Lain-Lain

H Kunjungan Remaja

1 Jumlah Remaja yang mendapat pelayanan Kesehatan di PKM

- 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun

2 Jumlah Remaja Anemie

- 10 - 14 Tahun

- 16 - 18 Tahun

3 Jumlah Remaja yang terkena IMS

- 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun
4 Jumlah Remaja yang terkena IRS

- 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun

5 Jumlah Remaja dengan HIV

- 10 - 14 Tahun

- 16 - 18 Tahun

6 Jumlah Remaja dengan AIDS

- 10 - 14 Tahun

- 16 - 18 Tahun
7 Jumlah Remaja yang merokok

- 10 - 14 Tahun
- 16 - 18 Tahun

8 Jumlah Remaja yang memakai Alkohol

- 10 - 14 Tahun

- 16 - 18 Tahun

9 Jumlah Remaja yang memakai Napza selain merokok dan Alkohol

- 10 - 14 Tahun
 - 16 - 18 Tahun

10 Jumlah Remaja yang dirujuk

- 10 - 14 Tahun

- 16 - 18 Tahun

11 Jumlah Remaja yang Hamil < 18 tahun

12 Jumlah Remaja yang bersalin / melahirkan < 18 tahun

13 Jumlah Remaja yang mendapat KIE

14 Jumlah Konseling

15 Jumlah Peer Consoler yang dibina

16 Jumlah Puskesmas mampu melaksanakan PKPR

 LAPORAN KASUS MATERNAL & KEMATIAN MATERNAL
PUSKESMAS :
BULAN :
Ibu Hamil (orang) Tempat Kematian
No. Kasus & Sebab Dirumah di tolong
Kematian Kasus
Di
Rujukan Mati RS PKM
tangani
Nakes Perawat Dukun

PKM PERAWATAN

1 Perdarahan

2 Preeklampsi
3 Eklampsi
4 Infeksi

5 Abortus

6 Lintang
7 KEK

8 Dll (sebutkan)

Jumlah

Ibu Hamil (orang) Tempat Kematian

No. Kasus & Sebab Dirumah di tolong
Kematian Kasus Di Rujukan Mati RS PKM
tangani
Nakes Perawat Dukun

PKM PONED
1 Perdarahan
2 Preeklampsi

3 Eklampsi

4 Infeksi
5 Abortus
6 Lintang

7 KEK

8 Dll (sebutkan)
 Jumlah

Ibu Melahirkan ( orang ) Tempat Kematian

No. Kasus & Sebab Kematian Dirumah di tolong
Di
Kasus Rujukan Mati RS PKM
tangani Nakes Perawat Dukun

PKM PERAWATAN

1 Perdarahan
2 Preeklampsi
3 Eklampsi
4 Atonia Uteri
5 Partus Lama/Macet
7 IUFD
8 KPD
9 Retensio Placenta
10 SC
11 Ruptur Uteri
12 Dll (sebutkan)
Jumlah

Ibu Melahirkan ( orang ) Tempat Kematian

No. Kasus & Sebab Kematian Dirumah di tolong

Di
Kasus tangani Rujukan Mati RS PKM
Nakes Perawat Dukun

PKM PONED

1 Perdarahan
2 Preeklampsi
3 Eklampsi
4 Atonia Uteri
5 Partus Lama/Macet
7 IUFD
8 KPD
9 Retensio Placenta
10 SC
11 Ruptur Uteri
12 Dll (sebutkan)
Jumlah

Ibu Nifas (orang ) Tempat Kematian

No. Kasus & Sebab Kematian Dirumah di tolong

Di
Kasus tangani Rujukan Mati RS PKM
Nakes Perawat Dukun

PKM PERAWATAN
1 Perdarahan
2 Preeklampsi
3 Eklampsi
4 Infeksi
5 Dll (sebutkan)
Jumlah

Ibu Nifas (orang ) Tempat Kematian

No. Kasus & Sebab Kematian Dirumah di tolong

Di
Kasus tangani Rujukan Mati RS PKM
Nakes Perawat Dukun

PKM PONED
1 Perdarahan
2 Preeklampsi
3 Eklampsi
4 Infeksi
5 Dll (sebutkan)
Jumlah
 LAPORAN KASUS KEMATIAN BAYI DAN ANAK
Puskesmas :
Bulan :
0 - 7 hari
Total Tempat Kematian
Jumlah Jumlah Kematia Kasus Perinatal & Kematian Ditangani
NO Lahir Lahir Kasus RUJUKAN Mati
Hidup Mati n0-7 Perinatal MTBM LAINNYA
Hari RMH RS PKM
L P L P L P L P L P
1 BBLR
2 Asfiksia
3 Tetanus
4 Sepsis
5 BBL BB > 4000
6 Hipotermi
7 Bayi Preterem/Immaturus
8 Bayi Posterem
9 Pneumoni
10 Kelainan Kongenital
11 Dll (sebutkan)
Jumlah

8 - 28 hari
Total Tempat Kematian
Jumlah Jumlah Kematia Kasus Perinatal & Kematian Ditangani
NO Lahir Lahir n 8 - 28 Perinatal Kasus RUJUKAN Mati
Hidup Mati MTBM LAINNYA
Hari RMH RS PKM
L P L P L P L P L P
1 BBLR
2 Asfiksia
3 Tetanus
4 Sepsis
5 Kelainan Bawaan
6 Dll (sebutkan)
Jumlah

29 - 1 Tahun
Total Tempat Kematian
Kematia Ditangani
NO n 29 Kasus Anak & Kematian Anak Kasus RUJUKAN Mati
hari - 1 MTBM/MTBS LAINNYA
tahun RMH RS PKM
L P L P L P L P L P
1 Tetanus
2 Pneumoni
3 Demam / Malaria
4 DBD
5 Diare
6 ISPA
7 Kelainan Saluran Cerna
8 Dll ( Sebutkan )
Jumlah

1 - 5 Tahun
Total Tempat Kematian
Kematia Ditangani
NO n 1 - 5 Kasus Anak & Kematian Anak Kasus RUJUK Mati
MTBS LAINNYA
tahun RMH RS PKM
L P L P L P L P L P
1 Difteri
2 Tetanus
3 Pneumoni
4 Demam / Malaria
5 DBD
6 Diare
7 ISPA
8 Campak
9 Typus
10 Dll ( Sebutkan )
Jumlah

7 - 18 TAHUN
Total Tempat Kematian
NO Kematia Kasus Anak & Kematian Anak Kasus Ditangani RUJUK Mati
n 7 - 18
tahun
L P L P L P L P RMH RS PKM

1 Kecelakaan Transportasi
2 Akibat Kehamilan
3 Nafsa
4 HIV AIDS
5 Penyakit Menular
6 Penyakit Tidak Menular
7 Bunuh Diri
8 Dll ( Sebutkan )
Jumlah
 Puskesmas :
Kab/Kota :

Sasaram K1 K4 Persalinan oleh Teanga Kesehatan

No Desa Ole

Kumulatif Kumulatif Kumulatif

Bumil Bulin Bayi Bln lalu Bln ini Bln lalu Bln ini Bln lalu Bln ini Bln lalu
Abs % Abs % Asb %

Puskesmas
 LAPORAN PWS -KIA
Bulan :
Tahun :
Deteksi Resiko Tinggi Pelayanan Neonatus Pelayanan Nifas

Oleh Nakes Oleh Masyarakat Kn 1 Kf 1

Kn 3
Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Bln ini Bln lalu Bln ini Bln lalu Bln ini Bln lalu Bln ini Bln lalu Bln ini Bln lalu
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
ifas Kelas Ibu Hamil
Persalinan Dukun
Ibu hamil yang mengikuti kelas
Kf 4 Bumil
Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Bln ini Bln lalu Bln ini Bln lalu Bln ini
Abs % Abs % Abs %