LAPORAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

KODE PUSKESMAS : 25 LB.
PROGRAM KESEHATAN KELUARGA

PUSKESMAS : KEMURANG WETAN BULAN :
PUSTU YANG ADA : ADA :1 TAHUN :
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
PROPINSI : JAWA TENGAH
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KELUARGA
NO KEGIATAN L P JUMLAH
I. KEGIATAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TEMPAT PERSALINAN
1 Jumlah Persalinan di Fasilitas Kesehatan
2 Jumlah Persalinan di Non Fasilitas
3 Jumlah Persalinan Nakes dengan pemberian Vit K 1
4 Jumlah Persalinan Nakes Tidak di beri Vit K 1
5 Jumlah Persalinan oleh Dukun
6 Jumlah Persalinann yang dilakukan IMD
II. KEPEMILIKAN BUKU KIA
1 Jumlah Bumil Memiliki Buku KIA
2 Jumlah Bayi 0 - 11 bulan Memiliki Buku KIA
3 Jumlah Bayi 12 - 15 bulan Memiliki Buku KIA
III. KELUARGA BERENCANA
1 Jumlah Total PUS
2 Jumlah PUS Miskin
3 Jumlah PUS 4 T
JUMLAH PESERTA KB AKTIF ( PESERTA MAMPU, PESERTA MISKIN
& PESERTA 4 T )
1 AKDR Baru
2 AKDR Lama
3 MOP Baru
4 MOP Lama
5 MOW Baru
6 MOW Lama
7 IMPLANT Baru
8 IMPLANT Lama
9 SUNTIK Baru
10 SUNTIK Lama
11 PIL Baru
12 PIL Lama
13 Kondom Baru
14 Kondom Lama
15 Metode lain Baru
16 Metode lain Lama
17 Jumlah ( Perbulan ) Baru
18 Jumlah ( Perbulan ) Lama
19 Jumlah % Baru
20 Jumlah % Lama
JUMLAH KOMPLIKASI
1 Jumlah ( Perbulan )
2 Jumlah %
JUMLAH KEGAGALAN
2 Jumlah %
JUMLAH DROP OUT
2 Jumlah %
JUMLAH PUS MISKIN Ber KB
2 Jumlah %
JUMLAH PUS 4 T BER KB
2 Jumlah %
IV. KESEHATAN PROGRAM USIA LANJUT

1 Sasaran Pra Usila 45 - 59 Th Laki - laki
2 Sasaran Pra Usila 45 - 59 Th Perempuan
3 Sasaran Usila > 60 Th Laki - laki
4 Sasaran Usila > 60 Th Perempuan
5 Sasaran Usila dengan Resti Laki - laki
6 Sasaran Usila denagn Resti Perempuan
JUMLAH YANG DI BINA
1 Desa
2 Pra Usila Laki - laki
3 Pra Usila Perempuan
4 Usila Laki - laki
5 Usila Perempuan
6 Usila dengan Resti Laki - laki
7 Usila dengan Resti Perempuan
8 Keluarga
9 Kelompok Usila
10 Panti wreda
11 Jumlah Kader
FREKUENSI KEGIATAN
1 Senam
2 Penyuluhan Kesehatan
3 Pemeriksaan Kesehatan
4 Pembinaan Mental
5 Rekreasi
6 Lain - lain
JUMLAH KUNJUNGAN
1 Jumlah KunjunganRumah oleh Petugas
2 Jumlah Kunjungan ke Kelompok Usila oleh Petugas
3 Jumlah Kunjungan ke Kelompok Panti oleh Petugas
JUMLAH USILA LANJUT DENGAN KELAINAN
1 Jumlah Kemandirian
2 Jumlah Mental Emosional
3 Jumlah Berat Badan Lebih
4 Jumlah Berat Badan Kurang
5 Tekanan Darah Tinggi ( Hipertensi )
6 Anemia
7 Kencing manis ( DM )
8 Gangguan Ginjal
9 Neuralgi
10 Gastritis
11 Ispa
12 Capalgia
13 Konjungtiva
14 Gigi
15 Dermatitis
16 Osteoporosis
17 katarak
18 Kanker
19 Konstipasi
20 Demensia ( Pikun )
21 Asma
22 Jantung
23 Stroke
24 Lain - lain
25 Jumlah Total Kasus ( Kasus Kemandirian s/d Kasus Lain - lain )
26 Jumlah di Obati JPS
27 Jumlah di Obati Non JPS
28 Jumlah dirujuk ke puskesmas
29 Jumlah di Rujuk ke RS
30 Jumlah Konseling
31 Keterangan
Jumlah Yang Dilayani Kesehatan
1 Pra Usila Laki - laki
2 Pra Usila Perempuan
3 Usila Laki - laki
4 Usila Perempuan
5 Usila dengan Resti Laki - laki
6 Usila dengan Resti Perempuan
7 Jumlah Posyandu Lansia
V PELAYANAN KLINIK PEDULI REMAJA ( PKPR )
1 Jumlah Remaja ( 10 - 14 TH ) Laki - laki
2 Jumlah Remaja ( 10 - 14 TH ) Perempuan
3 Jumlah Remaja ( 15 - 19 TH ) Laki - laki
4 Jumlah Remaja ( 15 - 19 TH ) Perempuan
5 Jumlah Remaja yang dilayani Laki - laki
6 Jumlah Remaja yang dilayani Perempuan
7 Kasus Anemia yang dilayani Laki - laki
8 Kasus Anemia yang dilayani Perempuan
9 Kasus Merokok yang dilayani Laki - laki
10 Kasus Merokok yang dilayani Perempuan
11 Kasus Alkohol yang dilayani Laki - laki
12 Kasus Alkohol yang dilayani Perempuan
13 Kasus Nafza yang dilayani Laki - laki
14 Kasus Nafza yang dilayani Perempuan
15 Kasus Aborsi yang dilayani
16 Kasus Hamil Luar Nikah yang dilayani
17 Kasus IMS ( infeksi Menular Seksual ) yang dilayani Laki - laki
18 Kasus IMS ( infeksi Menular Seksual ) yang dilayani Perempuan
19 Kasus HIV/AIDS yang dilayani Laki - laki
20 Kasus HIV/AIDS yang dilayani Perempuan
21 Kasus Hamil < 20 TH yang dilayani
22 Kasus Bersalin < 20 Th yang dilayani
23 Kasus Lain - Lain yang dilayani Laki - laki
24 Kasus Lain - Lain yang dilayani Perempuan
25 Jumlah Pelayanan Konseling Laki - laki
26 Jumlah Pelayanan Konseling Perempuan
27 Jumlah Pelayanan Medis Laki - laki
28 Jumlah Pelayanan Medis Perempuan
29 Jumlah di Rujuk Laki - laki
30 Jumlah di Rujuk Perempuan
Mengetahui Kepala Puskesmas Kemurang Pelaksana Program

AN KELUARGA
KODE PUSKESMAS : 25 LB.PROGRAM PENCEGAHAN PENYAKIT
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
LAPORAN BULANAN PENCEGAHAN PENYAKIT
A IMUNISASI RUTIN
1 Jumlah Sasaran Bayi
2 Jumlah Bayi Vaksinasi BCG
3 Jumlah Bayi Vaksinasi Campak
4 Jumlah Bayi Vaksinasi
a. DPT/HB 1
b. DPT/HB 2
c. DPT/HB 3
5 Jumlah Bayi Vaksinasi
a. Polio I
b. Polio II
c. Polio III
d. Polio IV
B VALIDASI DESA UCI
1 Jumlah bayi tahun lalu
2 Jumlah bayi tahun lalu yang diimunisasi lengkap
3 Jumlah bayi tahun lalu yang diimunisasi
a. HB 0 / Uniject
b. BCG
c. DPT/HB1
d. DPT/HB2
e. DPT/HB3
f. Polio I
g. Polio II
h. Polio III
i. Polio IV
j. Campak
4 Jumlah desa yang berkategori UCI
C TT 5 DOSIS
1 Jumlah Ibu Hamil Vaksinasi
a. TT 1
b. TT 2
c. TT 3
d. TT 4
e. TT 5
2 Jumlah WUS, Vaksinasi
a. TT I
b. TT II
c. TT III
d. TT IV
e. TT V
Jumlah WUS Akselerasi TT 5 Dosis(Pendataan 2009),
3 Vaksinasi
a. TT I
b. TT II
c. TT III
d. TT IV
e. TT V
4 Jumlah anak sekolah vaksinasi
a. DT
b. TT
c. Campak
5 Jumlah calon Jamaah haji diimunisasi Meningitis

C LOGISTIK
1 Jumlah Vial BCG yang di pakai
2 Jumlah Vial Polio yang di pakai
3 Jumlah Vial HB 0 / Uniject yang di pakai
4 Jumlah Vial DPT yang di pakai
5 Jumlah Vial TT yang dipakai
6 Jumlah Vial Campak yang dipakai
7 Jumlah Vial DT yang dipakai
8 Jumlah Vial Meningitis yang dipakai
9 Sisa Vaksin (Vial)
a. BCG
b. Polio
c. HB 0 / Uniject
d. DPT/HB
e. TT
f. Campak
g. DT
10 Sisa logistik
a. Safety Box
b. ADS 0,5 ml
c. ADS 0,05 ml
d. ADS 5 ml

KODE PUSKESMAS : 25 LB.PL
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
LAPORAN BULANAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
NO KEGIATAN JUMLAH
I RUMAH
1 Rumah yang ada
-Permanen
-Semi permanen
-Non permanen
2 Rumah Sehat yang ada
-Permanen
-Semi Permanen
-Non Permanen
3 Rumah diperiksa
-Permanen
-Semi permanen
-Non permanen
4 Rumah Sehat yang diperiksa
-Permanen
-Semi permanen
-Non permanen
II RUMAH DAN BANGUNAN/TTU BEBAS JENTIK
1 Rumah
-Rumah yang ada
-Rumah yang diperiksa
-Rumah bebas jentik
2 Bangunan/TTU
-Bangunan/TTU yang ada
-Bangunan/TTU yang diperiksa
-Bangunan/TTU bebas jentik
III JUMLAH KK DENGAN AKSES AIR BERSIH
1 Jumlah KK yang ada
-Jumlah KK diperiksa
2 KK dengan akses air bersih, menggunakan sarana :
-PP PDAM
-PP Non PDAM
-SPT
-PAH
-SGL
-PMA
-KU
-Lain - Lain
3 KK dengan akses air bersih diperiksa, menggunakan sarana :
-PP PDAM
-PP Non PDAM
-SPT
-PAH
-SGL
-PMA
-KU
-Lain - Lain
4 KK dengan akses air bersih diperiksa, memenuhi syarat :
-PP PDAM
-PP Non PDAM
-SPT
-PAH
-SGL
-PMA
-KU
-Lain - Lain
IV JUMLAH KK DENGAN AKSES AIR MINUM
1 KK dengan akses air minum, menggunakan sarana :
-PP PDAM
-PP Non PDAM
-SPT
-PAH
-SGL
-PMA
-Kran Umum / Hidran Umum
-Kemasan Isi Ulang
2 KK dengan akses air minum diperiksa, menggunakan sarana :
-PP PDAM
-PP Non PDAM
-SPT
-PAH
-SGL
-PMA
-Kemasan Isi Ulang
3 KK dengan akses air minum diperiksa, memenuhi syarat :
-PP PDAM
-PP Non PDAM
-SPT
-PAH
-SGL
-PMA
-Kemasan Isi Ulang
V JUMLAH KK DENGAN AKSES JAMBAN KELUARGA
1 KK dengan akses jamban keluarga, menggunakan
-Leher angsa dengan septik tank
-Leher angsa non septik tank
-Cemplung / Cubluk
2 KK dengan akses jamban keluarga diperiksa, menggunakan
-Cemplung / Cubluk
3 KK dengan akses jamban keluarga diperiksa, yang memnuhi syarat
VI JUMLAH RUMAH DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI
1 Air Bersih
-Yang ada
-Yang diperiksa
-Yang diperiksa memenuhi syarat
2 Jamban
Yang ada
-Cemplung / Cubluk
Yang diperiksa
-Cemplung / Cubluk
Yang diperiksa memenuhi syarat
3 Tempat sampah
-Yang ada
-Yang diperiksa
4 SPAL
-Yang ada
-Yang diperiksa
VII KLINIK SANITASI
-Jumlah sasaran = 10% kunjungan puskesmas 1 bulan
-Kunjungan ke klinik sanitasi
-Tindak lanjut kunjungan rumah
-Melaksanakan saran
VIII TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM)
1 Rumah makan/restoran
-Yang ada
-Yang diperiksa/dibina
-Memiliki sertifikat laik sehat
2 Warung kopi/kantin dan pedagang kaki lima
-Yang ada
3 Jasa boga/catering
-Yang ada
4 Industri rumah tangga pangan
-Yang ada
-Memiliki sertifikat PIRT
5 Depot Air Minum (DAM)
-Yang ada
-Memiliki sertifikat Laik (DAM)
IX TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)
1 Pasar tradisional
-Yang ada
2 Swalayan/Toko
-Yang ada
3 Hotel/losmen/penginapan
-Yang ada
4 Terminal/stasiun kereta api
-Yang ada
5 Bioskop
-Yang ada
6 Kolam renang/pemandian umum

-Yang ada
7 Salon kecantikan/pangkas rambut
-Yang ada
8 Tempat rekreasi
-Yang ada
X INSTITUSI DIBINA KESEHATAN LIGKUNGAN
1 Masjid/musolla
-Yang ada
2 Gereja
-Yang ada
3 Pondok Pesantren
-Yang ada
4 Klenteng/vihara
-Yang ada
5 Sekolah
-Yang ada
6 Rumah sakit pemerintah/swasta
-Yang ada
7 BP / RB
-Yang ada
8 Perkantoran
-Yang ada
XI TEMPAT PENYIMPANAN PENJUALAN
PESTISIDA ( TP3 )
1 Toko /kios pestisida
-Yang ada
2 Pemeriksaan cholinesterase
- Jumlah desa
-Petani yang diperiksa
-Hasil pemeriksaan
-Normal
-Ringan
-Sedang
-Berat
XII KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)
-Perusahaan yang ada
-Perusahaan yang dibina
-Karyawan yang ada
-Karyawan yang dapat pelayanan kesehatan
-Penyakit akibatkerja
-Institusi Yankes/BP di tempat kerja

KODE PUSKESMAS : 25 LB.PROGRAM GIZI
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
LAPORAN BULANAN PROGRAM GIZI
1 Jumlah Bayi (0-11 Bln) Seluruhnya
2 Jumlah Bayi (0-11 Bln) Dengan KMS
3 Jumlah Bayi (0-11 Bln) di Timbang baru (TB)
4 Jumlah Bayi (0-11 Bln) di Timbang Lama (TL)
5 Jumlah Bayi (0-11 Bln) naik Berat Badan
6 Jumlah Bayi (0-11 Bln) Gizi Buruk
A. Bb/U
A. Bb/Tb
7 Jumlah Bayi (0-11 Bln) Gizi Kurang
8 Jumlah Bayi (0-11 Bln) Gizi Baik
9 Jumlah Bayi (0-11 Bln) Gizi lebih
10 Jumlah Bayi (0-6b Bln) ASI Eksklusif
A. E1
B. E2
C. E3
D. E4
E. E5
F. E6
11 Jumlah Sasaran Bayi (6-11) Bulan yang ada Februari / Agustus
12 Jumlah Bayi (6-11) Bulan Dapat Vit A Februari / Agustus
13 Jumlah Batita (1-3) Seluruhnya
14 Jumlah Batita (1-3 Thn) dengan KMS
15 Jumlah Batita (1-3 Thn) di timbang baru (TB)
16 Jumlah Batita (1-3 Thn) di timbang Lama (TL)
17 Jumlah Batita (1-3 Thn) Naik Berat Badan
18 Jumlah Batita (1-3 Thn) Gizi Buruk
A. Bb/U
B. Bb/Tb
19 Jumlah Batita (1-3 Thn) Gizi Kurang
20 Jumlah Batita (1-3 Thn) Gizi Baik
21 Jumlah Batita (1-3 Thn) Gizi Lebih
22 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) Seluruhnya
23 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) Dengan KMS
24 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) Ditimbang Baru (Tb)
25 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) Ditimbang Lama (Tl)
26 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) naik berat badan
27 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) Gizi Buruk
A. Bb/U
B. Bb/Tb
28 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) Gizi Kurang
29 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) Gizi Baik
30 Jumlah Balita (3 - 5 Thn) Gizi Lebih
31 Jumlah Sasaran Balita (1 - 5 Thn) Februari / Agustus
32 Jumlah Sasaran Balita (1 - 5 Thn) dapat Vitamin A Bulan Feb / Agustus
33 Jumlah Ibu Hamil yang ada
A. Lama
B. Baru
34 Jumlah Ibu Hamil Anemia
35 Jumlah Ibu Hamil dapat Ttd
36 Jumlah Ibu Hamil KEK
37 Jumlah Anak Sd/Mi
38 Jumlah Wus yang ada
39 Jumlah Wus yang Anemia
40 Jumlah Wus Kek
41 Jumlah Wus Dapat Ttd

42 Jumlah Remaja Putri Yang Ada
43 Jumlah Remaja Putri Anemia
44 Jumlah Remaja Putri Kek
45 Jumlah Remaja Putri dapat Ttd
46 Jumlah nakerwan Yang ada
47 Jumlah nakerwan Yang Anemia
48 Jumlah nakerwan Dapat Ttd
49 Jumlah Ibu Nifas yang ada
50 Jumlah Ibu Nifas Anemia
51 Jumlah Ibu Nifas dapat Ttd
52 Jumlah Ibu Nifas Kek
53 Jumlah Gizi Buruk yang di rujuk
A. Puskesmas
B. Rumah Sakit
dr. Aris Setiawan

NIP.
KODE PUSKESMAS : 25 LB.PROGRAM RAWAT JALAN
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
LAPORAN BULANAN RAWAT JALAN
Jumlah Kasus Baru Rawat Jalan Menurut Golongan Umur (th) Kasus Baru Kasus Lama Jml Kasus
Total
0-7hr 8-30Hr <1Thn 1-4Thn 5-14Thn 15-44Thn 45-54Thn 55-64Thn >65Thn
Kunjungan
Kode Nama
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L Total Kunj
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU
A00-B99
A00-A09 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
A00.9 Kolera tidak spesifik
A01.0 Demam Tifoid
A03.9 Disentri Tidak Spesifik
A04.9 Infeksi usus karena bakteri lainnya,tidak spesifik
A05.9 Keracunan makanan terkontaminasi bakteri lainnya
A06.0 Disentri amuba akut
A08.0 Diare karena rotavirus (Rotaviral enteritis)
A08.4 Infeksi usus karena virus, tidak spesifik
PENYAKIT YANG DISEBABKAN BAKTERI
A15.0 TB Paru BTA +
A16.0 TBC klinis (BTA - )
A17.0 Meningitis Tuberculosa
A18.2 Tuberculosis kelenjar
A19.9 Tuberculosis milliaris tidak spesifik
A20.9 Pes/samper tidak spesifik
A22.9 Antraks tidak spesifik
A27.9 Leptospirosis tidak spesifik
A30.0 Kusta I/T (MB)
A30.5 Kusta B/L (PB)
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetanus lainnya
A36 Difteri
A37.9 Batuk rejan
A39.9 Infeksi meningokok , tidak spesifik
A41.9 Septicaemia ,tidak spesifik (Sepsis )

PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN MELALUI HUBUNGAN
A50-A64
SEKSUAL
A50.0 Sifilis kongenital dini, simptomatik
A51.9 Sifilis dini , spesifik
A52.9 Sifilis lanjut, tidak spesifik
A54.9 Infeksi Gonokok Tidak Spesifik
A55 Limfogranuloma venereum (Chlamydia)
A57 Chancroid / Ulkus mole
A58 Granuloma inguninale
A59.9 Trikomoniasis tidak spesifik
A60.9 Herpes simplek genitalis , tidak spesifik
A65 Sifilis non venereal
A66.9 Frambusia tidak spesifik
A80-B34 PENYAKIT YANG DISEBABKAN VIRUS
A80.9 Poliomielitis akut , tidak spesifik
A82.9 Rabies ,tidak spesifik
A87.9 Meningitis karena virus, tidak spesifik
A90 Demam dengue
A91 Demam Berdarah Dengue
A92.0 Chikungunya
B01 Varisella/ Cacar air
B01.9 Varisella/ Cacar air tanpa komplikasi
B02 Herpes zoster
B05.9 Campak tanpa komplikasi
B06.9 Rubella / Campak Jerman
B07 Kutil (Verruca vulgaris/simplex)
B08 Infeksi virus spesifik yang ditandai oleh lesi kulit dan mukosa
B08.1 Moluskum kontagiosum
B09 Infeksi virus yg ditandai oleh lesi kulit & mukosa tidak spesifik
B15.0 Hepatitis A dengan koma hepatik
B15.9 Hepatitis A tanpa koma hepatik
B16 Hepatitis B akut
B17.1 Hepatitis A akut
B17.2 Hepatitis C akut
B17.8 Hepatitis akut karena virus lainnya
B18.9 Hepatitis Virus kronik, tidak spesifik
B23.0 Sindrom infeksi HIV akut
B25.9 Penyakit Cytomegalovirus tidak spesifik
B26.8 Penyakit gondok ( mumps ) dengan komplikasi
B26.9 Penyakit gondok ( mumps ) tanpa komplikasi
B30.9 Konjungtivitis virus tidak spesifik
B35-B49 PENYAKIT YANG DISEBABKAN JAMUR
B35.0 Tinea barbae dan tinea kapitis
B35.1 Tinea unguium
B35.2 Tinea manuum
B35.3 Tinea Pedis
B35.4 Tinea corporis
B35.5 Tinea imbrikata
B35.6 Tinea cruris
B36.0 Pityriasis / Tinea Versicolor (Panu)
B36.1 Tinea nigra
B37.0 Candidal stomatitis (Oral Trush)
B37.1 Candidiasis Paru
B37.2 Candidiasis Kulit dan Kuku (Termasuk Paronikia)
B37.3 + Candidiasis Vulva dan Vagina ( keputihan )
B37.9 Candidiasis Tidak Spesifik
B50-B64 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH PROTOZOA
B50.8 Malaria P. Falciparum dengan komplikasi (malaria berat)
B50.9 Malaria P. Falciparum ( tropika ) tanpa komplikasi
B51.8 Malaria P. Vivax ( tertiana ) dengan komplikasi lainnya
B51.9 Malaria P. Vivax ( tertiana ) tanpa komplikasi
B52.8 Malaria P. Malariae dengan komplikasi lainnya
B52.9 Malaria P. Malariae tanpa komplikasi
B53.0 Malaria P. Ovale
B65-B83 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH CACING
B68.9 Taeniasis tidak spesifik
B74.9 Filariasis tidak spesifik
B77.0 Askariasis (penyakit cacing gelang) dengan komplikasi pada usus
B77.8 Askariasis (penyakit cacing gelang) tanpa komplikasi
B79 Trikuriasis ( penyakit cacing cambuk )
B80 Enterobiasis ( penyakit cacing kremi )
B85-B89 PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH KUTU LAINNYA
B85.0 Pediculosis karena pediculus humanus capitis ( kutu rambut )

B86.0 Skabies
II TUMOR GANAS (NEOPLASMA)
C00-C97 Tumor Ganas
C00.9 Tumor ganas pada bibir, tidak spesifik
C02.9 Tumor ganas pada lidah, tidak spesifik
C03.9 Tumor ganas pada gusi, tidak spesifik
C08.9 Tumor ganas kelenjar ludah besar (mayor ), tidak spesifik
C11.9 Tumar ganas Nasopharynx ( Ca Nasopharynx ), tidak spesifik
C15.9 Tumor ganas pada saluran pencernaan , tidak spesifik
C21.0 Tumor ganas pada anus , tidak spesifik
C22.0 Tumor ganas pada sel hati
C22.1 Tumor ganas pada saluran empedu intrahepatik
C25.9 Tumor ganas pada pankreas , tidak spesifik
C34.9 Tumor ganas pada bronkhus atau paru , tidak spesifik
C40.9
Tumor ganas pada tulang dan tulang rawan sendi lengan , tidak spesifik
C41.9 Tumor ganas pada tulang dan tulang rawan sendi , tidak spesifik
C43.9 Melanoma malignant pada kulit, tidak spesifik
C50.9 Tumor ganas payudara , tidak spesifik
C53.9 Tumor ganas leher rahim ( Ca Cervix ) , tidak spesifik
C54.9 Tumor ganas pada rahim, tidak spesifik
C56.0 Tumor ganas pada indung telur
C60.9 Tumor ganas pada penis, tidak spesifik
C62.9 Tumor ganas pada testis , tidak spesifik
C67.9 Tumor ganas pada kandung kemih , tidak spesifik
C69.9 Tumor ganas pada mata, tidak spesifik
C71.9 Tumor ganas pada otak, tidak spesifik
C72.9 Tumor ganas pada sistem syaraf pusat, tidak spesifik
C74.9 Tumor ganas pada kelenjar adrenal , tidak spesifik
C75.9 Tumor ganas pada kelenjar endokrin, tidak spesifik
C77.9 Tumor ganas pada kelenjar getah bening, tidak spesifik
C81.9 Penyakit Hodgkins ( Hodgkins disease ) , tidak spesifik
C85.9 Non Hodgkins Lymphoma, tipe tidak spesifik
C90.0 Multiple myeloma
C95.9 Leukemia , tidak spesifik
D10-D36 TUMOR JINAK

D18 Hemangioma damn limphangioma
D24 Tumor Jinak Payudara (termasuk FAM)
D25 Leiomyoma uterus
PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH DAN
III BEBERAPA KELAINAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN
MEKANISME KEKEBALAN
(D50-D89)
Anemia Defisiensi Besi karena kehilangan darah yang berlangsung
D50.0
lama
D50.9 Anemia Defisiensi Besi, tidak spesifik
D51.9 Anemia Defisiensi B12 , tidak spesifik
D52.9 Anemia Defisiensi Asam Folat , tidak spesifik
D53.0 Anemia Defisiensi protein
D53.2 Anemia Defisiensi Vitamin C
D53.9 Anemia karena kurang gizi, tidak spesifik
D56.9 Thalassaemia, tidak spesifik
D58.9 Anemia hemolitik karena faktor genetik, tidak spesifik
D59.9 Anemia hemolitik karena faktor yang didapat, tidak spesifik
D61.9 Anemia aplastik, tidak spesifik
D64.9 Anemia, tidak spesifik
D69.0 Purpura karena alergi
D69.3 Idiophatic thrombocytopenic purpura
D69.9 Kondisi perdarahan ( gangguan pembekuan ), tidak spesifik
D73.1 Pembesaran limpa
IV
E00-E90 PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI & METABOLIK
E01.2 Gondok ( endemik ) karena defisiensi yodium, tidak spesifik
E03.9 Hipotiroid, tidak spesifik
E05.9 Hipertiroid (Thytotoxicosis ), tidak spesifik
E06.0 Tiroiditis akut
E10 IDDM
E11 NIDDM
E14 Diabetes Melitus (Penyakit kencing manis) tidak spesifik
E40 Kwashiorkor
E41 Marasmus karena malnutrisi berat
E42 Marasmus-Kwashiorkor
E43 Kurang Energi-Protein (KEP) berat, tidak spesifik
E50.9 Defisiensi vitamin A, tidak spesifik
E53.9 Defisiensi vitamin B, tidak spesifik
E54 Defisiensi vitamin C
E55.9 Defisiensi vitamin D, tidak spesifik
E56.0 Defisiensi vitamin E
E56.1 Defisiensi vitamin K
E66.0 Obesitas karena kelebihan kalori
E73.9 Intoleransi laktosa, tidak spesifik
E78.0 Hiperkolesterolemi
E78.5 Hiperlipidemia, tidak spesifik
E79.0 Hiperuricemia tanpa tanda artritis
V
F00-F99 GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F00.9 Dementia karena penyakit Alzheimers, tidak spesifik
F01.9 Dementia vaskuler,tidak spesifik
F05.9 Delirium tidak spesifik
F06.0 Halusinasi organik
F06.4 Gangguan anxietas organik
F10.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut alkohol
F11.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut opioid
F12.0
Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut ganja / canabis
F13.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut sedative / obat-
obatan penenang
F14.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut kokain
F15.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut stimulan
F16.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut halusinogenik
F17.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut tembakau
F18.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut zat volatil
F19.0 Gangguan mental dan perilaku karena intoxicasi akut suatu jenis obat
F20.9 Schizophrenia, tidak spesifik
F30.9 Gangguan afektif episode manic, tidak spesifik
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar ( Manik - Depresi ), tidak spesifik
F32.9 Gangguan afektif episode depresi, tidak spesifik
F40.2 Fobia spesifik
F41.9 Gangguan kecemasan ( Anxietas ), tidak spesifik
F42.9 Gangguan obsesiv - kompulsif, tidak spesifik
F43.9 Reaksi Terhadap stress berat, tidak spesifik
F48.9 Gangguan emosi ( neurotik ) lainnya
F50.0 Anoreksia nervosa
F50.2 Bulimia nervosa
F51.0 Insomnia nonorganik
F51.1 Hipersomnia nonorganik
F51.3 Tidur berjalan ( sleepwalking / somnambulism )
F51.5 Mimpi buruk ( nightmares )
F52.9 Disfungsi sexual tidak spesifik, bukan disebabkan kelainan organik
F53.9 Gangguan mental dan perilaku pada masa nifas
F60.0 Gangguan kepribadian paranoid
F64.0 Transexualisme
F65.4 Paedophilia
F79 Retardasi mental, tidak spesifik
F84.1 Autisme atypical
VI
G00-G99 PENYAKIT SISTEM SARAF
G00.9 Meningitis bakterialis
G03.9 Meningitis, tidak spesifik
G40.9 Epilepsi, tidak spesifik
G43.9 Migraine
G44.2 Tension type headache (sakit kepala tipe tegang)
G51.2 Bells Palsy
G61.0 Guillain - Barr syndrome
G62.9 Polineuropati, tidak spesifik
G70.0 Myasthenia gravis
G72.9 Myopathy, tidak spesifik
G80.0 Spastic cerebral palsy
G81.9 Hemiplegia, tidak spesifik
G82.2 Paraplegia, tidak spesifik
G82.5 Tetraplegia,tidak spesifik
G83.1 Monoplegia/Paralisis Anggota Tubuh bawah
G83.2 Monoplegia/Paralisis Anggota Tubuh atas
G83.9 Sindrom Paralitik tidak spesifik
G91.9 Hidrocephalus, tidak spesifik
VII
H00-H59 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H00.0 Hordeolum dan peradangan bagian dalam kelopak mata
H00.1 Kalazion
H02.0 Entropion dan Trichiasis kelopak mata
H02.1 Ektropion kelopak mata
H02.2 Lagophthalmos
H02.6 Xanthelasma kelopak mata
H04.0 Dacryoadenitis
H10.3 Konjungtivitis akut, tidak spesifik
H10.4 Konjungtivitis kronis
H11.0 Pterygium
H11.3 Perdarahan Konjungtiva
H15.0 Scleritis
H16.0 Ulkus Kornea
H16.9 Keratitis, tidak spesifik
H20.9 Iridocyclitis, tidak spesifik
H25.9 Katarak senilis
H26.0 Katarak presenilis, juvenile, infantile
H26.9 Katarak lain tidak spesifik
H40.0 Suspek Glaukoma
H40.9 Glaukoma tidak spesifik
H50.9 Strabismus paralitik, tidak spesifik
H52.0 Hipermetropia
H52.1 Myopia
H52.2 Astigmatisme
H52.4 Presbiopia
H52.7 Kelainan Refraksi tidak spesifik
H53.2 Diplopia
H53.4 Gangguan lapang pandang
H53.5 Buta warna
H53.6 Rabun senja
H54.0 Kebutaan, kedua mata
H54.4 Kebutaan, satu mata
H57.1 Nyeri bola mata
H57.9 Gangguan mata dan adneksia lainnya, tidak spesifik
VIII
H60-H95 PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOIDEUS
H60.9 Otitis eksterna, tidak spesifik
H61.2 Cerumen impacted
H65.1 Otitis Media non supurative akut (OMA)
H65.4 Otitis Media non supurative kronik
H65.9 Otitis Media Non Supurative
H66.0 Otitis Media Supurative Akut ( OMSA )

H66.3 Otitis Media Supurative Kronik (OMSK)
H66.9 Otitis Media tidak spesifik
H70.0 Mastoiditis akut
H70.1 Mastoiditis Kronik
H72.9 Perforasi membran timpani tidak spesifik
H81.3 Vertigo yang disebabkan kelainan di perifer
H81.4 Vertigo yang disebabkan kelainan di pusat
H81.9 Gangguan fungsi keseimbangan / vestibular
H90.2 Tuli konduksi, tidak spesifik
H90.5 Tuli sensorik, tidak spesifik
H90.8 Tuli campuran ( Tuli konduksi dan sensorik ),tidak spesifik
H91.1 Presbycusis ( telinga berdenging )
H92.1 Otorrhoea (cairan dalam telinga)
H93.1 Tinnitus
IX
I00-I99 PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH
I10 Hipertensi primer / esensial
I110 Penyakit Jantung Hipertensi (HHD) dg gagal jantung
I12 Penyakit Ginjal Hipertensi (HRD) dg gagal ginjal
I112 Penyakit Ginjal Hipertensi (HRD) tanpa gagal ginjal
I15 Hipertensi sekunder tidak spesifik
I209 Angina Pektoris tidak spesifik

I21.9 Infark myokard (otot jantung) akut
I24.9 Penyakit jantung iskemik akut tidak spesifik
I279 Penyakit Jantung Paru tidak spesifik
I429 Kardiomiopati tidak spesifik
I469 Henti Jantung (Cardiac Arrest) tidak spesifik
I49.9 Aritmia jantung tidak spesifik
I50.9 Gagal jantung (Descompensasio-Cordis) tidak spesifik
I51.7 Kardiomegali
I64 Stroke tidak spesifik perdarahan atau infark
I67.9 Penyakit Serebrovaskuler tidak spesifik
I698 Sekuelae Peny, Serebrovaskular lain
I73.9 Peny. Pembuluh darah perifer tidak spesifik
I832 Varises vena ekstremitas bawah dg ulkus dan inflamasi
I839 Varises vena ekstremitas bawah tanpa ulkus dan inflamasi

I84.8 Haemorrhoid Tidak spesifik dengan komplikasi
I84.9 Haemorrhoid Tidak spesifik tanpa komplikasi
I889 Limfadenitis non spesifik tidak khas
I95.1 Hipotensi postural
I95.9 Hipotensi tidak spesifik
X
J00-J99 PENYAKIT PADA SISTEM PERNAPASAN
J00 Nasofarongitis / Rhinitis Akut (Commond Cold)
J019 Sinusitis Akut tidak spesifik
J029 Faringitis akut tidak spesifik
J039 Tonsilitis akut tidak spesifik
J042 Laringotracheitis akut
J06.9 Infeksi saluran pernapasan atas akut tidak spesifik/ISPA
J118 Influenza virus dg manifestasi klinis lain,virus tidak teridentifikasi
J129 Pneumonia virus lain, tidak khas
J159 Pneumonia bakterial, tidak spesifik
J189 Pneumonia/Bronkopneumonia tidak spesifik
J209 Bronkitis akut
J219 Bronkiolitis akut
J22 Penyakit infeksi saluran pernapasan bawah akut tdk spesifik
J304 Rhinitis Alergi dan Vasomotor
J312 Chronic Pharyngitis
J320 Sinusitis maksilaris kronis
J339 Polip nasal tidak spesifik
J348 Kelainan di hidung dan sinus nasal lain

J35.1 Hipertrofi tonsil
J42 Bronkitis kronis tidak spesifik
J439 Emfisema tidak spesifik
J449 Peny.Paru Obstruktif Kronis (PPOK) tidak spesifik
J459 Asma tidak spesifik
J46 Status Asthmatikus
J47 Brokiektasis
J81 Edema Paru
J90 Efusi pleura tidak terklasifikasi lainnya
J969 Gagal nafas tidak spesifik
XI
K00-K93 PENYAKIT PADA SISTEM PENCERNAAN
K009 Kelainan erupsi dan perkembangan gigi tidak spesifik
K011 Gigi terimpaksi
K029 Karies gigi tidak spesifik
K04 Penyakit Pulpa & Jaringan Periapikal
K04.0 Pulpitis
K04.1 Nekrosis / Gangren pulpa
K04.6 Abses periapilkal dengan sinus
K047 Abses periapilkal tanpa sinus
K04.8 Kista radikular
K051 Gingivitis kronis
K079 Anomali dentofasial tidak spesifik
K089 Gangguan gigi & Jaringan penyangga lainnya tak spesifik
K109 Penyakit pada rahang tak spesifik
K119 Penyakit kelenjar ludah tidak spesifik
K120 Recurrent oral aphthae
K210 Penyakit reflux gastro-esophageal dg esofagitis
K259 Ulkus Gaster, tidak spesifik akut atau kronik tanpa perforasi
K269 Ulkus Duodenum, tidak spesifik akut atau kronik tanpa perforasi
K279 Ulkus Peptik tidak spesifik, tak khas
K297 Gastritis tidak spesifik
K30 Dispepsia
K350 Apendisitis akut dg peritonitis generalisata
K36 Apendisitis lainnya
K402 Bilateral Hernia Inguinalis, tanpa obstruksi dan gangren
K409 Unilateral atau hernia inguinal, tanpa obstruksi atau gangren
K412 Bilateral Hernia femoralis tanpa obstruksi atau gangren
K419 unilateral atau hernia femoralis tanpa obstruksi atau gangren
K420 hernia umbilikalis dengan obstruksi tanpa gangren
K429 Hernia umbilikalis tanpa obstruksi atau gangren
K519 Kolitis ulseratif tak spesifik
K529 Gastroenteritis dan Kolitis non-infeksius tidak khas
K56.7 Ileus tidak spesifik
K59.0 Konstipasi
K62.0 Polip anal
K639 Penyakit pada usus halus , tidak spesifik
K650 Peritonitis akut
K709 Penyakit hati alkoholik tidak spesifik
K739 Hepatitis kronik, tidak spesifik
K741 Sirosis hati
K808 Kolelitiasis lain
K819 Kolesistitis tidak spesifik
K85 Pankreatitis akut
K92.0 Hematemesis
K92.1 Melena
XII
L00-L99 PENYAKIT PADA KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
L010 Impetigo
L020 Abses, Furunkel dan Karbunkel tidak spesifik
L039 Selulitis
L049 Limfadenitis Akut
L08.0 Pioderma (Dermatitis purulen, septik, suppurative)
L209 Dermatitis atopik tidak spesifik
L210 Dermatitis Seboroik kapitis
L22 Dermatitis Popok
L239 Dermatitis Kontak Alergi tidak spesifik penyebabnya
L249 Dermatitis Kontak iritan tidak spesifik penyebabnya
L280 Liken simpleks kronis (Neurodermatitis)
L299 Pruritus tak spesifik
L30.3 Dermatitis dengan infeksi
L30.5 Pityriasis Alba
L409 Psoriasis tidak spesifik
L500 Alergi Urticaria
L509 Urticaria ,tak spesific
L519 Eritema Multiforme ,tidak spesifik
L559 Sunburn (Luka bakar akibat sinar matahari) tak spesifik
L639 Alopecia areata tidak spesifik
L700 Acne vulgaris

L743 Miliaria tidak spesifik
L89 Ulkus dekubitus
L91.0 Keloid scar
L930 Lupus eritematosus
L98.4 Ulkus kronik pada kulit tidak terklasifikasi
XII
PENYAKIT PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN JARINGAN
M00-M99
PENYANGGA
M06.9 Artritis rheumatoid tidak spesifik
M109 Gout tidak spesifik
M13.9 Artritis tidak spesifik
M25.9 Kelainan pada sendi tidak spesifik
M329 SLE (Systemic Lupus Erythematosus),tidak spesifik
M402 Kifosis lain dan tidak spesifik
M419 Skoliosis tak spesifik
M67.4 Ganglion
Gangguan pada jaringan lunak (soft tissue) karena tekanan, pekerjaan,
M709
overuse tak spesifik
M790 Rheumatism, tidak spesifik
M79.1 Myalgia
M79.2 Neuralgia dan Neuritis
M809 Osteoporosis dengan fraktur patologis,tak spesifik
M819 Osteoporosis tanpa fraktur patologis, tak spesifik
XIV
N00-N99 PENYAKIT PADA SISTEM SALURAN KEMIH DAN KELAMIN
N009 Sindrom nefritik akut (termasuk GNA),tak spesifik
N049 Sindrom nefrotik , tak spesifik
N179 Gagal ginjal akut ,tak spesifik
N189 Gagal ginjal kronik, tak spesifik
N200 Batu ginjal
N201 Batu ureter
N202 Batu ginjal dan ureter
N219 Batu traktus urinarius bgn.bawah (uretra, kandung kemih)
N23 Kolik ginjal tak spesifik
N309 Sistitis tak spesifik
N34.1 Uretritis non spesifik
N40 Hiperplasia prostat (termasuk BPH)
N434 Spermatokel
N46 Infertilitas pada pria (azoospermia/oligospermia)
N609 Displasia mammari jinak, tdk spesifik

N61 Mastitis (Abses/bisul/peradangan pada payudara)
N709 Salpingitis and oophoritis tdk spesifik
N719 Inflamasi pada uterus (termasuk endometritis) tdk spesifik

N750 Kista kelenjar Bartholin
N751 Abses kel.Bartholini
N809 Endometriosis, tak spesifik
N81.4 Prolaps uterovaginal,tak spesifik
N910 Amenorrhoea primer
N911 Amenorrhoea sekunder
N915 Oligomenorhoe tak spesifik
N926 Iregular menstruation,tak spesifik
N94.6 Dismenorrhea, tak spesifik
N959 Gangguan pada menopause dan pre-menopause,tak spesifik
N96 Abortus habitualis (pemeriksaan pd wanita yang tidak hamil)
N979 Infertilitas pada wanita,tak spesifik
XV
O00-O99 KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
O009 Kehamilan ektopik, tak spesifik
O010 Mola hidatidosa klasik
O029 Kehamilan abnormal tak spesifik
O03-O06 Abortus
O033 abortus spontan,incomplete dg komplikasi lain &tak spesifik
O034 abortus spontan,incomplete, tanpa komplikasi
O038 Abortus spontan,komplet dg komlikasi lain dan tak spesifik
O039 Abortus spontan,komplet atau tak spesifik,tanpa komplikasi
O10-O12 Edema/Proteinuria/Hipertensi pada kehamilan, persalinan, nifas
O109 Komplikasi kehamilan pasca kelahiran dan nifas, tidak spesifik
O13-O15 Pre-eklamsia/Eklamsia
O140 Pre-eklamsia sedang
O141 Pre-eklamsia berat
O149 Pre-eklamsia tidak spesifik
O150 Pre-eklamsia pada kehamilan
O151 Eklamsia dalam persalinan
O152 Eklamsia dalam masa nifas
O159 Eklamsia, waktu periodenya tidak spesifik
O16 Hipertensi maternal tidak spesifik
O209 Pendarahan pada kehamilan awal ,tidak spesifik

O219 Hyperemesis gravidarum, tidak spesifik
O220 Varises ekstremitas bawah pada kehamilan
O224 Haemoroid pada kehamilan
O235 Infeksi traktus urinarius pada kehamilan
O249 DM pada kehamilan, tidak spesifik
O25 Malnutrisi pada kehamilan
O269 Kondisi2 lain berhubungan dengan kehamilan
O440 Plasenta previa tanpa perdarahan
O441 Plasenta previa dengan perdarahan
O469 Perdarahan antepartum, tidak spesifik
O630 Partus Lama/prolonged first stage
O64-O66 Partus macet
o649 Partus macet krn malposisi dan mal presentasi tidak spesifik
O654 Partus macet krn fetopelvic disprotion, tidak spesifik
O659 Partus macet krn maternal pelvic abnormality, tak spesifik
O669 Partus macet, tidak spesifik
O689 Persalinan dg komplikasi Fetal distress, tak spesifik

O719 Trauma Obstetrik, tidak spesifik
O720 Perdarahan Postpartum derajat 3
XVI
P00-P96 KELAINAN PADA MASA PERINATAL
P07 Kelainan2 pada bayi prematur dan BBLR
P10-P15 Trauma Lahir
P109 Perdarahan intra kranial karena cacat bawaan
P119 Cidera lahir pada sistem syaraf pusat, tidak spesifik
P129 Trauma Lahir pada kulit kepala,tak spesifik
P139 Trauma lahir pada tulang, tak spesifik
P149 Trauma lahir pada saraf perifer, tak spesifik
P159 Trauma lahir lain tak spesifik
P219 Asfiksia tak spesifik

P220 Distress pernapasan pada bayi baru lahir
P239 Pneumonia kongenital tak spesifik
P57-58 Ikterus neonatarum

P579 Kernicterus, tak spesifik
P589 Ikterus neonatarum due to excessive haemolysis, tak spesifik
XVII
Q00-Q99 MALFORMASI KONGENITAL DAN ABNORMALITAS KROMOSOM
Q039 Hidrosefalus kongenital, tak spesifik
Q549 Hipospadia, tdk spesifik
Q909 Sindrom Down, tidak spesifik
XVIII
GEJALA, TANDA, PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM
R00-R99
ABNORMAL TIDAK TERKLASIFIKASI
R04.0 Epistaksis
R04.2 Hemoptisis
R05 Batuk
R06.0 Dyspnoea
R06.6 Hiccough / Hiccup (Cegukan)
R07.4 Nyeri dada tidak spesifik
R10.0 Acute abdomen
R10.4 Abdominal pain tidak spesifik
R14 Flatulens (Kembung)
R17 Ikterus tidak spesifik
R18 Ascites
R19.0 Massa/Pembengkakan intraabdomen dan pelvis
R33 Retensio urine
R50 Obs. Febris
R51 Sakit kepala
R53 Malaise - Fatigue
R55 Syncope / Pingsan
R56.0 Kejang demam
R56.8 Kejang tidak spesifik
XIX
S00-T98 LUKA2/KECELAKAAN DAN KERACUNAN
S00-T14 Kecelakaan dan ruda paksa
T15-T19 Benda asing dalam tubuh/anggota tubuh/panca indera
T20-T32 Luka bakar dan korosi/kerusakan
T33-T35 Frosbite (Radang dingin)
T36-T50 Keracunan obat, medikamentosa, dan bahan biologis
T51-T65 Keracunan zat kimia /non medicine dan makanan
T66-T71 Efek / akibat dari radiasi, panas/cahaya, suhu, tek.air/udara
T74 Maltreatment syndromes (akibat dari kekerasan fisik/psikis/seksual)

T75 Efek dari kilat/listrik
T78 Efek samping / Reaksi Alergi tidak spesifik
T80-T88 Komplikasi operasi dan medis (termasuk KIPI)
XX
V01-Y98 PENYEBAB EKSTERNAL DARI KESAKITAN DAN KEMATIAN
X20-X29 Kontak dengan hewan/tanaman berbisa
LB.LPOP
BULAN:
TAHUN:
kode nama satuan stok_awal penerimaan persediaan pemakaian sisa_stok StokOpt minta I PHB APBD LAIN JUMLAH Keterangan
1 sat
KODE PUSKESMAS : 25 LB. PROGRAM KEMATIAN
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
LAPORAN BULANAN PROGRAM KEMATIAN
<1Bln 1Bln-<1Thn 1-4Thn 5-14Thn 15-24Thn 25-44Thn 45-54Thn 55-64Thn >64Thn

NO SEBAB KEMATIAN Lahir Mati Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 DHF
2 KOLERA
3 THYPUS
4 TBC
5 MORBILI
6 DIFTERI
7 DYSENTRI
8 MUNTAH BERAK
9 TUMOR HATI
10 USIA LANJUT
11 KECELAKAAN
12 LAHIR KEMBAR / MATI
13 HYPERTENSI
14 GULA DARAH (DM)
15 GAGAL GINJAL
16 LAHIR MATI
17 KEMATIAN IBU MATERIAL
a. PENDARAHAN
b. EKLAMSI
INFEKSI
SEBAB LAIN
18 PENYEBAB KEMATIAN LAIN
19 JANTUNG
20 STROKE
21 LAIN - LAIN
KODE PUSKESMAS : 25 LB. PENDAPATAN
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
No URAIAN JUMLAH(Rp)
1 Pendapatan KIR Capeng
2 Pendapatan KIR Dokter
3 Pendapatan Pelayanan kesehatan
4 Pendapatan Tindakan Gigi
5 Pendapatan Tindakan M/PM
6 Pendapatan Kefarmasian
7 Pendapatan Keperawatan
8 Visite
9 Pendapatan Laboratorium
10 Pendapatan Radiologi
11 JPKMM
KODE PUSKESMAS : 25 LB.PROGRAM UPAYA KESEHATAN
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
LAPORAN BULANAN UPAYA KESEHATAN
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Kunjungan Baru dalam Wilayah Puskesmas
2 Kunjungan Baru Luar Wilayah Puskesmas
3 Kunjungan Lama dalam Wilayah Puskesmas
4 Kunjungan Lama Luar Wilayah Puskesmas
5 Kunjungan Rawat Jalan Baru dalam Wilayah Puskesmas
6 Kunjungan Rawat Jalan Baru Luar Wilayah Puskesmas
7 Kunjungan Rawat Jalan Lama dalam Wilayah Puskesmas
8 Kunjungan Rawat Jalan Lama Luar Wilayah Puskesmas
9 Kunjungan Rawat Jalan Baru golongan umur >=55 dalam Wilayah Puskesmas
10 Kunjungan Rawat Jalan lama golongan umur >=55 dalam Wilayah Puskesmas
11 Kunjungan untuk Pelayanan Lain, capeng
12 Kunjungan Bayar, SKD
13 Kunjungan Gratis
14 Kunjungan Askes (PHB)
15 Kunjungan Askes Lainnya
16 Kunjungan Peserta JPSBK
II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah Penderita yang di rawat
2 Jumlah Penderita yang Sembuh
3 Jumlah Penderita yang Meninggal sebelum 48 Jam
4 Jumlah Penderita yang Meninggal setelah 48 Jam
5 Jumlah Penderita yang di rujuk
6 Jumlah Penderita yang Pulang Paksa
7 Jumlah Hari Perawatan
8 Persentase BOR Puskesmas
9 Jumlah Tempat Tidur (TT) perawatan
III KEGIATAN RUJUKAN

A Rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit
1 Rujukan Penderita
a. Penderita KB
b. Penderita Umum
c. Penderita Jiwa
d. Penderita Gigi
e. Penderita mata
f. Penderita THT
2 Rujukan Persalinan
3 Jumlah Penderita > 55 th yang dirujuk
4 Rujukan lain :
a Pemeriksaan Laboratorium
b. Pemeriksaan radiologi
B Rujukan ke Puskesmas
1 Penderita Umum yang di rujuk ke Puskesmas
a. Dari Panti
b. Dari Kader
c. Dari Rumah Sakit
d. Dari Unit Kesehatan lain
2 Jumlah murid yang dirujuk ke Puskesmas
a. Murid TK
b. Murid SD
c. Murid SLTP
d. Murid SLTA
3 Jumlah Penderita Katarak yang di rujuk ke Puskesmas
4 Rujukan Intern Puskesmas
a. Rujukan Ibu Hamil ke BP Gigi
b. Rujukan anak Pra Sekolah Ke BP Gigi
c. Rujukan penderita gigi ke BP
d. Rujukan Penderita Gigi ke KIA
5 Jumlah Kunjungan Dokter spesialisasi ke Puskemas
6 Jumlah Rujukan dari Puskesmas ke Puskesmas
KODE PUSKESMAS : 25 LB.PROGRAM UPAYA KESEHATAN
PUSKESMAS : KEMURANG WETAN BULAN : MARET
PUSTU YANG ADA : ADA :1 TAHUN :2015
LAPOR : 1
KABUPATEN : BREBES
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
NO KEGIATAN PRT MDY PUR MDR JUMLAH

I POSYANDU BALITA
1 Jumlah Posyandu Balita yang ada
2 Jumlah Posyandu yang di Bina
3 Jumlah Kader Posyandu Balita yang ada
4 Jumlah Kader Posyandu Balita yang Aktif
II POSYANDU LANSIA
1 Jumlah Posyandu Lansia yang ada
2 Jumlah Posyandu Lansia di Bina
3 Jumlah Kader Lansia yang ada
4 Jumlah Kader Lansia yang aktif
III POS UKK (UPAYA KESEHATAN KERJA)
1 Jumlah Pos UKK
2 Jumlah Pos UKK yang di Bina
3 Jumlah kader Pos UKK
IV SAKA BHAKTI HUSADA (SBH)
1 Jumlah Sekolah ( Sekolah Lanjut Tingkat Atas )
2 Jumlah SBH
3 Jumlah Anggota SBH
4 SK Kepengurusan SBH
5 Frekuensi Pertemuan SBH dalam sebulan
V POLINDES /PKD
1 Jumlah POLINDES
2 Jumlah PKD
VI POSKESTREN
1 Jumlah POSKESTREN
2 Jumlah POSKESTREN yang di bina
3 Jumlah santri
4 Jumlah santri Husada yang dii bina
VII BATTRA
1 Jumlah Battra
2 Jumlah Battra yang di Bina
3 Jumlah Paguyuban Batta
VIII TOGA (TANAMAN OBAT KELUARGA)
1 Jumlah Rumah memiliki TOGA
2 Jumlah Rumah memiliki TOGA yang dibina
3 Jumlah KK yang memanfaatkan TOGA
IX TMMD dan P2MBG BIDANG KESEHATAN
1 Jumlah Desa yang menjadi lokasi TMMD
2 Jumlah Desa yang meenjadi lokas P2MBG
3 Jumlah Kader yang di latih kesehatan di desa TMMD
4 Jumlah Kader yang Di latih di desa P2MBG
X PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat )
1 Jumlah Desa Keseluruhan
2 Jumlah Desa PHBS
3 Jumlah Rumah sehat
4 Jumlah KK PHBS
NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN PANGKAT_GOL_RUANG
TMT PENDIDIKA N JML_HARIKERJA H I S A C DL
KET

LAPORAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KODE PUSKESMAS : 25 LB.

PROGRAM KESEHATAN KELUARGA

IV. KESEHATAN PROGRAM USIA LANJUT

Mengetahui Kepala Puskesmas Kemurang Pelaksana Program

5 Jumlah calon Jamaah haji diimunisasi Meningitis

Mengetahui Kepala Puskesmas Kemurang Pelaksana Program

6 Kolam renang/pemandian umum

Mengetahui Kepala Puskesmas Kemurang Pelaksana Program

41 Jumlah Wus Dapat Ttd

Mengetahui Kepala Puskesmas Kemurang Pelaksana Program

dr. Aris Setiawan

A41.9 Septicaemia ,tidak spesifik (Sepsis )

B85-B89 PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH KUTU LAINNYA

B85.0 Pediculosis karena pediculus humanus capitis ( kutu rambut )

D10-D36 TUMOR JINAK

H66.0 Otitis Media Supurative Akut ( OMSA )

I209 Angina Pektoris tidak spesifik

I839 Varises vena ekstremitas bawah tanpa ulkus dan inflamasi

J348 Kelainan di hidung dan sinus nasal lain

L700 Acne vulgaris

N609 Displasia mammari jinak, tdk spesifik

N719 Inflamasi pada uterus (termasuk endometritis) tdk spesifik

O209 Pendarahan pada kehamilan awal ,tidak spesifik

O689 Persalinan dg komplikasi Fetal distress, tak spesifik

P219 Asfiksia tak spesifik

P57-58 Ikterus neonatarum

T74 Maltreatment syndromes (akibat dari kekerasan fisik/psikis/seksual)

<1Bln 1Bln-<1Thn 1-4Thn 5-14Thn 15-24Thn 25-44Thn 45-54Thn 55-64Thn >64Thn

III KEGIATAN RUJUKAN

NO KEGIATAN PRT MDY PUR MDR JUMLAH

Anda mungkin juga menyukai