KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KAR

A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas VERIFIKASI DATA IDENTITAS
Nama Nama
NIK NIK
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No. HP (bisa terima SMS) No. HP
Alamat Alamat
Vaksin yang diberikan pada Vaksin yang diberikan pada
dosis 1 dosis 1
Vaksin yang diberikan pada Vaksin yang diberikan pada
dosis 2 dosis 2

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 1 Suhu
vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah 2 Tekanan Darah
>180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan

1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit 1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat s
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena bengkak dan urtikaria seluruh badan atau re
vaksin? vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat s
COVID-19sebelumnya? COVID-19sebelumnya?

2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai melahirkan 2 Apakah Anda sedang hamil
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus. Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut 3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun s
atau belum terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk 4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima pembekuan darah, kelainan darah, defisiens
produk darah/transfusi? produk darah/transfusi?

5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk 5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan
seperti kortikosteroid dan kemoterapi? seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung bera

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi. Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapa
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin tidak dapat 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 ta
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? diberikan 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi, 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan j
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)? kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke da

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan k
meter? meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan 5. Apakah Anda mengalami penurunan
berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir? berat badan yang bermakna dalam setahun terakh

HASIL SKRINING : Paraf petugas: HASIL SKRINING :

LANJUT VAKSIN TUNDA LANJUT VAKSIN TUNDA
TIDAK DIBERIKAN TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas: Jenis Vaksin:
No.Batch: No.Batch:
Tanggal vaksinasi: Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi: Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas: Tanpa keluhan
Ada Keluhan Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… …….. Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

PRA-REGISTRASI
ASI DATA IDENTITAS Paraf petugas

(bisa terima SMS)

1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
hu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh
kanan Darah Jika tekanan darah
>180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak
rtanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
akah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
ngkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
ksin?

rtanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
akah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi
OVID-19sebelumnya?

akah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai melahirkan
akah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus. Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut
atau belum terkendali
akah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
mbekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima
oduk darah/transfusi?

akah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
perti kortikosteroid dan kemoterapi?
akah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

an Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
rtanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin tidak dapat
Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? diberikan
Apakah Anda sering merasa kelelahan?
Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi,
betes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
ngestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?

Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200

ter?
Apakah Anda mengalami penurunan
at badan yang bermakna dalam setahun terakhir?

KRINING : Paraf petugas:

VAKSIN TUNDA
IBERIKAN

HASIL VAKSINASI
Paraf petugas:

2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
npa keluhan Paraf petugas:
a Keluhan
butkan keluhan jika ada,… ……..
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK REMAJA
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS
Nama
NIK
Tgl. Lahir
Nomor Hp (bisa terima SMS)
Alamat
Vaksin yang diberikan pada
dosis
Vaksin1 yang diberikan pada
dosis 2
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditundasampai sasaran sem
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran
tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian. Jika masih tinggi maka vaksinasi ditu
(lihat pertanyaan nomor 4)

Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan sebelumnya? Jika Ya: vaksinasi ditunda

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sem

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien COVID-19? Jika ada kontak tunda 2 minggu
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam atau batuk pilek atau Jika Ya: vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau menderita Jika Ya: vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun: auto imun, Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai dinyatakan boleh ole
alergi berat dan defisiensi imun: gizi buruk,HIV berat, keganasan) dokter yang
merawat
7 Apakah saat ini anak sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai dinyatakan boleh ole
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dokter yang merawat

8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak, Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi
sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan darah? Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit

HASIL SKRINING Paraf Petugas

LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DAPAT DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No.Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:
Ada Keluhan
 Paraf petugas:

Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

JA KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTU
A. MEJA PRA-REGISTRASI
Paraf Petugas VERIFIKASI DATA IDENTITAS
Nama
NIK
Tgl. Lahir
Nomor Hp
Alamat
Vaksin yang diberikan pada
dosis
Vaksin1 yang diberikan pada
dosis 2
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
Tindak Lanjut No Pemeriksaan
0
C vaksinasi ditundasampai sasaran sembuh 1 Suhu
n darah >180/110 mmHg pengukuran 2 Tekanan darah
ah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
dian. Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda
yaan nomor 4)

Pertanyaan
sinasi ditunda 1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan sebelumnya?

sinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh 2 Apakah anak pernah sakit COVID-19?

tak tunda 2 minggu
sinasi ditunda, dianjurkan untuk berobat
sinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien COVID-19?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam atau batuk pilek atau
nyeri menelan atau muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau menderita
kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

sinasi ditunda sampai dinyatakan boleh oleh
sinasi ditunda sampai dinyatakan boleh oleh
merawat
6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun: auto imun,
alergi berat dan defisiensi
imun: gizi buruk,HIV berat, keganasan)
7 Apakah saat ini anak sedang mendapat pengobatan immunosupressant
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?

sinasi di rumah sakit 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak,
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi
sebelumnya?
sinasi di rumah sakit 9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan darah?

as HASIL SKRINING
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DAPAT DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
as: Jenis Vaksin:
No.Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
as: Tanpa keluhan
Ada Keluhan
as:

Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

AKSINASI COVID-19 UNTUK REMAJA

Paraf Petugas

(bisa terima SMS)

SKRINING
Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditundasampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran
tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian. Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda
(lihat pertanyaan nomor 4)

Ya Tidak
Jika Ya: vaksinasi ditunda

Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh

Jika ada kontak tunda 2 minggu

Jika Ya: vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk berobat

Jika Ya: vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat

Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai dinyatakan boleh oleh

dokter yang
merawat
Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai dinyatakan boleh oleh
dokter yang merawat

Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit

Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit

Paraf Petugas

Paraf petugas:

Paraf petugas:
Paraf petugas:
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KHUSUS IBU HAMIL
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS
Nama
NIK
Tgl. Lahir
Nomor Hp
Alamat
Vaksin yang diberikan pada dosis 1

Vaksin yang diberikan pada dosis 2

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukura
5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudia
maka vaksinasi ditunda (lihat pertanyaan nomor

3 Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi ditunda
a. Trimester 1 (s.d. 13 minggu)
b. Trimester 2 (14 s.d. 28 minggu)
c. Trimester 3 (29 minggu s.d. aterm)

4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda pre eklampsia Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi d
- Kaki bengkak
- Sakit kepala
- Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur
- Tekanan darah >140/90 mmHg

Pertanyaan Ya Tidak
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi vaksinasi ke-2
6 Apakah
Apakah Anda
Anda memiliki
mempunyairiwayat alergipenyerta
penyakit berat setelah divaksinasi COVID-
seperti: Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplik
a. Jantung dapat diberikan
b. DM
c. Asma
d. Penyakit paru
e. HIV
f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati

7 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus. Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplik
dapat diberikan
8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?

9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
10 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga) bulan se
HASIL SKRINING Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
TUNDA
 TIDAK DAPAT DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No.Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:
Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
A. MEJA PRA-REGISTRASI
Paraf Petugas VERIFIKASI DATA IDENTITAS
Nama
NIK
Tgl. Lahir
(bisa terima SMS) Nomor Hp
Alamat
(Belum Terdaftar Program Vaksin Vaksin yang diberikan pada dosis 1
Gotong Royong)
Vaksin yang diberikan pada dosis 2

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
ak Lanjut No Pemeriksaan
ksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu
ah >180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 2 Tekanan darah
10 (sepuluh) menit kemudian. Jika masih tinggi
ditunda (lihat pertanyaan nomor 4)

13 minggu vaksinasi ditunda 3 Berapa usia kehamilan Anda?

a. Trimester 1 (s.d. 13 minggu)
b. Trimester 2 (14 s.d. 28 minggu)
c. Trimester 3 (29 minggu s.d. aterm)

an tersebut maka vaksinasi ditunda dan dirujuk ke RS 4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda pre eklampsia
- Kaki bengkak
- Sakit kepala
- Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur
- Tekanan darah >140/90 mmHg

Pertanyaan
diberikan di Rumah Sakit 5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?

an kontraindikasi vaksinasi ke-2 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

i terkontrol dan tidak ada komplikasi akut maka vaksin 6 Apakah Anda
Apakah Anda mempunyai
memiliki riwayat alergipenyerta
penyakit berat setelah divaksinasi COVID-
seperti:
a. Jantung
b. DM
c. Asma
d. Penyakit paru
e. HIV
f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati

i terkontrol dan tidak ada komplikasi akut maka vaksin 7 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus.

ditunda dan dirujuk 8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?

ditunda dan dirujuk 9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
ditunda sampai 3 (tiga) bulan setelah sembuh 10 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?
HASIL SKRINING
LANJUT VAKSIN
TUNDA
 TIDAK DAPAT DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin:
No.Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan
Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
AN VAKSINASI COVID-19 KHUSUS IBU HAMIL

Paraf Petugas

(bisa terima SMS)

(Belum Terdaftar Program Vaksin

Gotong Royong)

SKRINING
Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang
5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian. Jika masih tinggi
maka vaksinasi ditunda (lihat pertanyaan nomor 4)

Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi ditunda

Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan dirujuk ke RS

Ya Tidak
Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit

Jika Ya: merupakan kontraindikasi vaksinasi ke-2

Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut maka vaksin
dapat diberikan

Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut maka vaksin
dapat diberikan
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga) bulan setelah sembuh

Paraf Petugas
Paraf petugas:

Paraf petugas: